Evaluation of safety reporting system notifications according to years (2016-2017-2018)

Year 2019, Volume: 6 Issue: 2, 81 - 86, 30.06.2019

Yeşim Akar , Seyhan Erduran Deniz Uğurlu Elif Özyurt , İlhan Aydın Metin Aykutluğ

Abstract

Introduction and Purpose: The Safety Reporting System(SRS) is
a platform where health events can be reported to threaten patient and employee
safety, occur or occur. The aim of this study is to report the occurrence of
events occurring or occurring at the Ministry of Health Sciences, Dışkapı
Yıldırım Beyazıt Training and Research Hospital, evaluating the reports made as
a title and comparing the declarations of 2016-2017-2018 years.

Material and Method: The data were collected by evaluating
the incident reports made by the healthcare workers in any area of ​​the
hospital. The reports made in 2016, 2017 and 2018 were analyzed.

Findings: According to the study findings; In 2016, 31 events
were reported and all of these notifications were realized. In 2017, 50 events
were reported, 48 of them were reported events and 2 of them were reported. In
2018, it is seen that 83 of these notifications, 83 of which were notified,
were the events of 47 events and 36 notifications of events. When
the system notifications were analyzed contextually, it was observed that most
of the notifications were recorded in 2018.

Result: When the results
were evaluated, it was seen that the employees realized the reports of the
incident and they did not fear and the reports showed an increase according to
the years. In addition, it was concluded that there was a culture of notifying
the risk issues before the event occurred in the hospital. This result is very
important for the hospital. Notification before the event occurs means
eliminating any malfunctions and taking precautions before patients or
employees are harmed. Therefore, the result shows that the effectiveness of the
GRS training in the hospital, the success of the established system, and the
culture are formed in the employees.

Keywords

Security Reporting System, Inappropriate Event, Notification

Güvenlik raporlama sistem bildirimlerinin yıllara göre değerlendirilmesi (2016-2017-2018)

Abstract

Giriş ve Amaç:
Güvenlik Raporlama Sistemi (GRS), sağlık tesislerinde hasta ve çalışan güvenliğini
tehdit eden, gerçekleşen veya ramak kala olayların bildirilebileceği bir
platformdur. Çalışmanın amacı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım
Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesinde meydana gelen, gerçekleşen veya ramak
kala olayların bildirilmesi durumu, yapılan bildirimlerin başlık olarak
değerlendirilmesi ve 2016-2017-2018 yılları bildirimlerinin
karşılaştırılmasıdır.

Gereç ve Yöntem: Veriler
sağlık çalışanlarının hastanenin herhangi bir alanında bulunan bilgisayardan
yapılan olay bildirimlerinin değerlendirilmesi ile toplanmıştır. 2016, 2017,
2018 yıllarında yapılan bildirimlerin analizleri yapılmıştır.

Bulgular: Çalışma
bulgularına göre; 2016 yılında 31 olay bildirimi yapıldığı, bu bildirimlerin
tamamının gerçekleşen olay olduğu, 2017 yılında 50 olay bildirimi yapıldığı, bu bildirimlerin 48’inin gerçekleşen
olaylar, 2 tanesinin ise ramak kala olay bildirimi olduğu, 2018 yılında ise, 83
olay bildirimi yapıldığı bu bildirimlerin 47 tanesinin gerçekleşen olay, 36
bildirimin ramak kala olay bildirimi olduğu görülmektedir. Sistem bildirimleri
içeriksel olarak incelendiğinde özellikle 2018 yılında bildirimlerin büyük bir
kısmının ramak kala olaylar olduğu görülmüştür. 

Sonuç: Sonuçlar değerlendirildiğinde çalışanlarda
gerçekleşen ve ramak kala olay bildirimlerini korkmadan yaptıklarını ve yıllara
göre bildirimlerin artış gösterdiği görülmüştür. Bunun dışında hastanede olay
gerçekleşmeden, risk gördükleri konularda bildirim yapma kültürü oluştuğu
sonucuna ulaşılmıştır. Bu sonuç hastane için oldukça önemlidir. Olay
gerçekleşmeden bildirim yapılması hastalar veya çalışanlar zarar görmeden,
tespit edilen aksaklıkların giderilmesi ve önlem alınması anlamına gelmektedir.
Dolayısıyla ulaşılan sonuç, hastanede GRS eğitimlerinin etkinliğini, kurulan
sistemin başarısını ve çalışanlarda kültürün oluştuğunu göstermektedir. 

Keywords

Güvenlik Raporlama Sistemi, Uygunsuz Olay, Bildirim

References

• 1- Sağlık Bakanlığı 2015, Sağlıkta Kalite Standartları Versiyon 5.1 Hastane Seti, Sağlıkta Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı, s:91-94
• 2- Bernstein M, Hebert PC, Etchells E. Patient safety in neurosurgery: detection of errors, prevention of errors, and disclosure of errors. Neurosurgery Quarterly 2003;13:125-37.
• 3- Tak B, Sağlık hizmetlerinde kalitenin ana unsuru olarak hasta güvenliği sistemlerinin oluşturulması: hastaneler için bir yol haritası önerisi, Sağlıkta Performans ve Kalite Dergisi, 2010 sayı:1, s: 72-113 Ocak
• 4- Yıldız İ. 2015 Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Sağlıkta Kalite Geliştirme Ve Akreditasyon Ana Bilim Dalı Yüksek Lisans Tezi, Hekim Ve Hemşirelerin Güvenlik Raporlama Sistemine Katılımının Değerlendirilmesi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Örneği, s:17
• 5- World Health Organization. WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems: From information to action, 2005
• 6- Çakmakçı M., Akalın H.E., Füsun Sayek TTB Raporları/Kitapları, Hasta Güvenliği: Türkiye ve Dünya, 2010
• 7- Healthcare risk control (HRC). Risk analysis, culture of safety. ECRI Institute; 2005: [cited 2008 Jun 28] Available from URL:https://www.ecri.org/Documents/ Patient_Safety_Center/ HRC_CultureofSafety.pdf
• 8- Bates DW, Cullen DJ, Laird N, Petersen LA ve ark. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implications for prevention..Journal of the American Medical Association,1995;274 s:29-34
• 9- Barker, K.N., Flynn, E.A., Pepper, G.A., Bates DW, Mikeal, R.L., Medication Errors Observed İn 36 Health Care Facilities. Arch Intern Med., 2002 162-164
• 10- Hicks RW, Sikirica V, Nelson W, Scheın JR, Cousıns DD. Medication errors involving patient-controlled analgesia,Am J Health-Syst Pharm, 2008;65:429-440
• 11- Meurier CE,Vincent CA, Parmar DG. Learning from errors in nursing practice, Journal of Advanced Nursing,1997;26:11-119
• 12- Özata M, Atukan H. “Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği” Tıp Araştırmaları Dergisi: 2010 : 8 (2) :100 -111