COMBATING STRATEGIES AND TYPES OF ABUSE AND FRAUD IN HEALTHCARE PAYMENTS

Year 2022, Issue: 127, 585 - 607, 12.01.2023

Aziz Küçük

https://doi.org/10.52836/sayistay.1193405

Cited By: 2

Abstract

Fraudulent behaviors and abuse by healthcare providers and patients cause significant financial, administrative and legal problems for healthcare systems. Although the share of fraud, waste and abuse in the total health expenditure worldwide cannot be determined precisely, it is estimated that this amount reaches 10% of the total healthcare expenditure. The aim of this study is to conceptually explain illegal practice in healthcare, to provide an overview by focusing on how it affects health and social security systems, and to discuss the process of combating such cases. For this reason, audit reports of the Turkish Court of Accounts, Ministry of Health and Social Security Institution were analyzed by document analysis method. Using the 'Waste Typology Matrix' framework developed by the European Healthcare Fraud and Corruption Network, it has been determined that fraudulent behaviors in healthcare can be categorized in a wide range from error to corruption in Turkey. Therefore, healthcare providers and related institutions need to develop strategies against fraud, with tools ranging from training programs to leveraging data mining and modeling software.

Keywords

Universal health insurance, Abuse, Delivery of healthcare, Fraud, Billing

SAĞLIK HİZMET ÖDEMELERİNDE USULSÜZLÜK TÜRLERİ VE MÜCADELE STRATEJİLERİ

Abstract

Sağlık hizmeti sunucularının ve hastaların suistimalleri veya hileli davranışları, sağlık sistemleri için önemli finansal, idari ve hukuki sorunlar oluşturmaktadır. Dünya genelinde bu usulsüzlüklerin toplam sağlık harcaması içindeki payı kesin olarak tespit edilememekle birlikte, bu tutarın toplam sağlık harcamalarının %10’unu bulduğu tahmin edilmektedir. Bu çalışmanın amacı, sağlık hizmetlerindeki usulsüzlük ve suistimal türlerini kuramsal ve ampirik olarak irdeleyerek sağlık ve sosyal güvenlik sistemlerine etkilerini ortaya koymak ve bu tür eylemlere karşı mücadele sürecini tartışmaktır. Bunun için literatür taraması yanında Sayıştay, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu denetim raporları, doküman incelemesi yöntemi ile analiz edilmiştir. Avrupa Yolsuzluk ve Dolandırıcılıkla Mücadele Ağı tarafından geliştirilen ‘İsraf Tipolojisi Matrisi’ çerçevesi kullanılarak Türkiye’de sağlık hizmetlerinde usulsüzlük türlerinin hatadan yolsuzluğa kadar uzanan geniş bir yelpazede kategorize edilebileceği saptanmıştır. Bundan dolayı, sağlık hizmeti sunucuları ve ilgili kurumların, usulsüzlüklerle mücadele için eğitim programlarından veri madenciliği ve modelleme yazılımlarından yararlanmaya kadar çeşitli araçlarla stratejiler geliştirmeleri gerekmektedir.

Keywords

Genel Sağlık Sigortası, Suistimal, Sağlık Hizmet Sunumu, Sahtekarlık, Faturalandırma

References

• Agrawal, S., Tarzy, B., Hunt, L., Taitsman, J., ve Budetti, P. (2013). Expanding physician education in health care fraud and program integrity. Academic medicine: journal of the Association of American Medical Colleges, 88(8), 1081-1087.
• Akçay, S. ve Uysal, M. (2019). Hastane İşletmelerinde İç Denetim ve Hile Denetimi İlişkisi Üzerine Bir Değerlendirme. Artvin Çoruh Üniversitesi Uluslararası Sosyal Bilimler Dergisi, 5(2), 205-225.
• Akpınar, E. ve Kasapbaşı, MC. (2019). Sağlık Sigortacılığında Eczane-İlaç Üretici Firması Arasında İlişkilendirme Analizi, Haliç Üniversitesi Fen Bilimleri Dergisi, 2 (1), 35-47.
• Avcı, M. ve Teyyare, E. (2012). Sağlık Sektöründe Yolsuzluk: Teorik Bir Değerlendirme, Ekonomik ve Sosyal Araştırmalar Dergisi, 8(2), 199-221.
• Bauder, R., Khoshgoftaar, T.M. ve Seliya, N. (2017). A survey on the state of healthcare upcoding fraud analysis and detection. Health Serv Outcomes Res Method, 17, 31-55.
• Busch, Rebecca S. (2012). Healthcare Fraud: Auditing and Detection Guide, 2nd edition, New Jersey: John Wiley &Sons, Inc.
• Cumhuriyet (25 Mayıs 2022), 'Dublör' kullanıp 'sahte sağlık raporu' hazırlayan çeteye operasyon, https://www.cumhuriyet.com.tr/turkiye/dublor-kullanip-sahte-saglik-raporu-hazirlayan-ceteye-operasyon-1939658, Erişim: 30.05.2022.
• Çığlı, H. (2014). Sosyal Güvenlik Kurumuna Karşı İşlenen Dolandırıcılık Eylemleri, Terazi Hukuk Dergisi, 9(90), 46-51.
• Debpuur, C., Dalaba, M. A., Chatio, S., Adjuik, M., ve Akweongo, P. (2015). An exploration of moral hazard behaviors under the national health insurance scheme in Northern Ghana: a qualitative study. BMC health services research, 15, 469.
• EHFCN (2022). Waste Typology, https://ehfcn-powerhouse.org/groups/4-ehfcn-waste-typology-matrix/welcome, Erişim: 24.03.2022.
• Elliott, Tracey A. (2021). “Healthcare Fraud and Abuse in Europe”, D, and Tamara K. H. (eds), The Oxford Handbook of Comparative Health Law, Orentlicher, Oxford: Oxford Academic, s.393-413.
• Evliyaoğlu, F. (2015). Biyometrik Tanımlama Yöntemlerinin Sağlık Harcamalarındaki Suistimalleri Önlemede Başarımı. Sosyal Güvence, 8, 96-118.
• Gee, J., ve Button, M. (2015). The Financial Cost of Healthcare Fraud 2015: What Data from Around the World Shows. PKF Littlejohn. https://www.pkf.com/media/31640/PKF-The-financial-cost-of-fraud-2015.pdf, Erişim: 15.03.2022.
• Hennig Schmidt, H., Jürges, H., ve Wiesen, D. (2019). Dishonesty in health care practice: A behavioral experiment on upcoding in neonatology. Health Economics, 28(3), 319-338.
• Johnson, M.E., ve Nagarur, N. (2016). Multi-stage methodology to detect health insurance claim fraud. Health care management science, 19(3), 249-260.
• Joudaki, H., Rashidian, A., Minaei-Bidgoli, B., Mahmoodi, M., Geraili, B., Nasiri, M., ve Arab, M. (2015). Improving Fraud and Abuse Detection in General Physician Claims: A Data Mining Study. International journal of health policy and management, 5(3), 165-172.
• Köse, İ, Göktürk, M. Kılıç, K. (2015). An interactive machine-learning-based electronic fraud and abuse detection system in healthcare insurance, Applied Soft Computing, 36, 283-299.
• Köse, İ. ve Kılıç, K. (2017). “Büyük Veri Bilimi ile Sahteciliğin ve Suistimalin Önlenmesi”, Ed. Ş. Sağıroğlu, O. Koç, Büyük Veri ve Açık Veri Analitiği: Yöntemler ve Uygulamalar, Ankara: Grafiker Yayınları, 233-250.
• Legotlo, T. G., ve Mutezo, A. (2018). Understanding the types of fraud in claims to South African medical schemes. South African medical journal = Suid-Afrikaanse tydskrif vir geneeskunde, 108(4), 299-303.
• Li, J., Lan, Q., Zhu, E., Xu, Y., ve Zhu, D. (2022). A Study of Health Insurance Fraud in China and Recommendations for Fraud Detection and Prevention. Journal of Organizational and End User Computing (JOEUC), 34(4), 1-19.
• Mauren Michaela, S., Nurmalasari, M., ve Hosizah, H. (2021). Fraud in healthcare facilities: A Narrative Review. Public Health of Indonesia, 7(4), 166-171.
• Mengi, B.T. (2013). Sağlık Hizmetlerinde Meydana Gelebilecek Hileleri Önlemeye Yönelik Bir Uygulama Olarak Biyometrik Kimlik Doğrulama Sistemlerinin Kullanımı. Muhasebe ve Finansman Dergisi, (60), 39-50.
• Mikkers, Misja, Wolf Sauter, Paul Vincke, ve Jos Boertjens (Ed.) (2017). Healthcare Fraud, Corruption and Waste in Europe: National and Academic Perspectives, Eleven International Publishing, The Hague.
• Milliyet (19.08.2020), Son dakika: Eczanede büyük oyun! Aralarında doktorlar da var, https://www.milliyet.com.tr/ekonomi/sahte-receteyle-vurgun-sorusturma-baslatildi-6285141, Erişim: 15.05.2022.
• New England Healthcare Institute (2008). Waste and Inefficiency in the U.S. Health Care System, https://www.nehi-us.org/writable/publication_files/file/waste_clinical_care_ report_final.pdf, Erişim: 14.04.2022.
• Nortjé, N., ve Hoffmann, W.A. (2016). Seven year overview (2007-2013) of ethical transgressions by registered healthcare professionals in South Africa. Health Sa Gesondheid, 21, 46-53.
• Özen, H. (2021). Dijital Kanallar ve Sağlık Hizmetlerinde Hile. İşletme Akademisi Dergisi, 2 (2), 143-54.
• Rashidian, A., Joudaki, H., ve Vian, T. (2012). No evidence of the effect of the interventions to combat health care fraud and abuse: a systematic review of literature. PloS one, 7(8), e41988.
• Sayıştay (2016). Sosyal Güvenlik Kurumu 2015 Yılı Sayıştay Denetim Raporu, https://www.sayistay.gov.tr/reports/download/1492-sosyal-guvenlik-kurumu, Erişim: 24.05.2022.
• Sayıştay (2017). Sosyal Güvenlik Kurumu 2016 Yılı Sayıştay Denetim Raporu, https://www.sayistay.gov.tr/reports/download/1494-sosyal-guvenlik-kurumu, Erişim: 24.05.2022.
• Sayıştay (2018). Sosyal Güvenlik Kurumu 2017 Yılı Sayıştay Denetim Raporu, https://www.sayistay.gov.tr/reports/download/1496-sosyal-guvenlik-kurumu, Erişim: 24.05.2022.
• Sayıştay (2019). Sosyal Güvenlik Kurumu 2018 Yılı Sayıştay Denetim Raporu, https://www.sayistay.gov.tr/reports/download/1498-sosyal-guvenlik-kurumu, Erişim: 24.05.2022.
• Sosyal Güvenlik Kurumu (2022). 2021 Yılı Faaliyet Raporu, Strateji Geliştirme Başkanlığı, Ankara.
• Sommersguter-Reichmann, M., Wild, C., Stepan, A., Reichmann, G., ve Fried, A. (2018). Individual and Institutional Corruption in European and US Healthcare: Overview and Link of Various Corruption Typologies. Applied health economics and health policy, 16(3), 289-302.
• Smit, D., ve Derksen, J. (2020). The complexity of healthcare fraud-ethical and practical considerations. ethic@-An international Journal for Moral Philosophy, 19(2), 367-385.
• Şık, Ş. (2017). “Sosyal Güvenlik Kurumu Büyük Veri Çalışmaları”, Ed. Ş. Sağıroğlu, O. Koç, Büyük Veri ve Açık Veri Analitiği: Yöntemler ve Uygulamalar, Ankara: Grafiker Yayınları, 283-288.
• Teftiş Kurulu Başkanlığı (2021). Sağlık Personeli El Kitabı (Sıkça Karşılaşılan Sorunlar), Ankara: Sağlık Bakanlığı.
• Teftiş Kurulu Başkanlığı (2022). REDES Hakkında. https://teftis.saglik.gov.tr/TR-82455/1redes-hakkinda.html, Erişim: 10.04.2022.
• Thornton, D., Michel Brinkhuis, Chintan Amrit, Robin Aly (2015). Categorizing and Describing the Types of Fraud in Healthcare, Procedia Computer Science, 64, 713-720.
• The National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA). The Challenge of Health Care Fraud, https://www.nhcaa.org/tools-insights/about-health-care-fraud/the-challenge-of-health-care-fraud, Erişim: 14.04.2022.
• Vincke, P. ve Cylus, J. (‎2011)‎. Health care fraud and corruption in Europe: an overview. Eurohealth, 17 (‎4)‎, 14-18.
• Winters-Miner, L.A. P.S. Bolding, J.M. Hilbe, M. Goldstein, T. Hill, R. Nisbet, N. Walton, G.D. Miner (2015). Practical Predictive Analytics and Decisioning Systems for Medicine: Informatics Accuracy and Cost-Effectiveness for Healthcare Administration and Delivery Including Medical Research, London: Elsevier Publishing.
• Yıldız, M.S. (2018). Benford Yasasının Veri Doğruluğunun Değerlendirilmesi Amaçlı Kullanımı: Hastane Verileri İçin Bir Uygulama, Yönetim ve Ekonomi Dergisi, 25(3), 849-861.