BALANCE FUNCTION ASSESMENT

Yıl 2018, Cilt: 7 Sayı: 2, 70 - 76, 17.12.2018

Mine Baydan , Suna Yılmaz

Öz

Anahtar Kelimeler

vertigo, dizziness, vestibular evaluation

DENGE TESTLERİ

Öz

DENGE TESTLERİ

*Baydan, M., *Yılmaz, S.

Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Odyoloji
Bölümü

Baş
dönmesi ve denge bozukluğu şikayetleri, Kulak Burun ve Boğaz ve/veya Odyoloji
kliniklerinde en sık rastlanan başvuru nedenlerindendir. Baş dönmesi ve/veya
denge bozukluğuna neden olarak altta yatan bozukluğun/patolojinin
tanılanabilmesi için yapılacak denge testlerinin doğru seçilmesi, uygulanması
ve yorumlanması gerekmektedir. Baş dönmesi/denge bozukluğu olan hastanın değerlendirmesinde
hikaye alımı, nörolojik muayene, otolojik muayene ve işitme değerlendirmesi yer
almalıdır (Herdman, 2000; Ardıç, 2005; Tarnutzer et al., 2011).

Baş
dönmesi/denge bozukluğu değerlendirmesinde ilk ve en önemli adım ayrıntılı bir hikayenin
alınmasıdır. Şikayetlerin ne zaman / nasıl (ayakta / otururken / yürürken / yatarken
vb.) başladığı, baş dönmesinin ne kadar süreyle devam ettiği, ilaç kullanımı
(ototoksisite / vestibülotoksisite), işitme kaybı / çınlamanın olup olmadığı, şikayetlere
mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, görme bozukluğu / kaybı, yürüme bozukluğu
vb. gibi başka belirtilerin eşlik edip etmediği ayrıntılı bir biçimde
sorgulanmalıdır. Otolojik ve odyolojik değerlendirmelerin ardından elde edilen
bulgular, hikaye alımından edinilen bilgiler ile birleştirilerek uygun test
yöntemleri seçilerek değerlendirme yapılır (Herdman, 2000;Ardıç, 2005; Kerber
ve Baloh., 2011)

Nörolojik
muayenede mental durumun değerlendirilmesi, kranial sinirler, duyu-algı-motor
testleri, Romberg testi ve tandem yürüme de dahil olmak üzere bir yürüyüş
değerlendirmesi yer almalıdır. Vestibülo-oküler ve vestibulospinal sistemlerle
ilgili bilgi sağlayan nörolojik muayene spontan nistagmus değerlendirmesi,
pozisyonel nistagmus değerlendirmesi ve uygun bir yüzey üzerinde (foam pad)
dururken postural salınım değerlendirmelerini içerir (Ardıç, 2005; Brandt et al.,
2013).

1.      Nörolojik Değerlendirme:

a.      Parmak burun testi (üst
ekstremiteler için): Hasta kolunu tam ekstansiyondan
fleksiyona getirerek, parmağını kendi burnuna değdirir ve kolunu tekrar
ekstansiyona getirir. Hasta bu hareketi ardışık olacak şekilde yapar. Bir diğer
ve yaygın olarak yapılanı ise hasta işaret parmağını klinisyenin işaret
parmağına değdirdikten sonra kendi burnuna değdirir, bu hareket pek çok kez
tekrarlanırken, klinisyen sürekli olarak parmağının yerini değiştirir (test
önce göz açık sonra göz kapalıyken yapılır). Santral patolojilerde hasta bu
testte başarılı olamaz (Brandt et al., 2013). Parmak burun testi Resim 1’de
gösterilmiştir.

Resim 1. Parmak Burun testi

b.      Diz Topuk Testi (alt ekstremiteler):
Bu
testte hastadan oturuyorken bir ayağının topuğunu diğer ayağının ayak
bileğinden başlayarak dizine doğru çekmesi istenir. Santral patolojilerde hasta
bu testte başarılı olamaz (Campbell, 2013).

c.       Romberg Testi:
Hastadan; ayakları omuz hizasında açık, kollar yanlarda serbest olacak şekilde
dik bir pozisyonda ayakta durması istenir. Hasta bu test sırasında sert ve ince
tabanlı bir ayakkabı giymelidir. Herhangi bir destek almayan hastanın, önce gözler
açık sonra kapalı iken ayakta durması istenir. Bu test yapılırken hastanın
düşmemesi için önlem alınmalıdır; test yapan kişi sürekli hastanın yakınlarında
olmalı ve hastayı düşecekken koruyacak şekilde hazırlıklı olmalıdır. Periferik
vestibüler patolojilerde, düşmenin yönü patolojinin olduğu tarafa doğrudur
(Halmagyi ve Akdal, 2005; Zamysłowska-Szmytke
et al., 2015)

d.      Tandem Romberg Testi: Hastanın,
bir ayağı diğerinin önüne alarak (tandem duruş) yine önce gözler açık sonra gözler kapalı ayakta durması istenir (Halmagyi
ve Akdal, 2005; Zamysłowska-Szmytke
et al., 2015). Resim 2’de tandem duruş gösterilmiştir.

 

Resim 2. Tandem duruş.

 

e.       Unterberger Testi: Hastanın,
kollarını öne uzatarak gözleri kapalıyken olduğu yerde adım alması istenir ve
bir yöne sapma olup olmadığı gözlenir. Periferik vestibüler patolojilerde,
dönmenin yönü patolojinin olduğu tarafa doğrudur. Resim 3’te Unterberger testi
gösterilmiştir (Halmagyi ve Akdal, 2005; Brandt et al., 2013) .

Resim 3. Unterberger
testi

 

f.       Tek Çizgi Üzerinde
Yürüme: Hastanın düz bir
çizgi üzerinde, önce gözleri kapalı sonra açık olarak yürümesi istenir. Düz
çizginin uzunluğu 6-8 m olmalı, hasta bir turu bitirdiğinde dönerek diğer tura
başlamalı, bu turlar birkaç kez yapılmalıdır. Hasta tek çizgi üzerinde yürürken
izlenerek, sağa ya da sola sapma olup olmadığı saptanmalı ve test formu
üzerinde bu durum belirtilmelidir. Periferik vestibüler patolojisi olan
hastalar düz çizgi üzerinde yürüyemez, patolojinin olduğu tarafa doğru bir
sapma gözlenir (Herdman, 2000; Brandt et al, 2011; Kerber ve Baloh, 2013).

 

 

 

2.      VOR Değerlendirmesi:

a.      Bakış (Gaze) Değerlendirmesi: Hastanın burnundan yaklaşık 30-40 cm uzaklıkta
tutulan bir cisim orta hattan sağa veya sola, yaklaşık 35-40 derece kadar
hareket ettirilir. En sondaki bakış seviyesinde 15-20 saniye durularak,
hastanın başı sabit olacak şekilde cismi izlemesi istenir. Fizyolojik olarak birkaç saniye süren “end-point nistagmus”
olabilir, ancak nistagmus daha uzun
süre devam ediyorsa patolojiktir (Kaski
ve Seemungal, 2010; Huh ve Kim, 2013; Zamysłowska-Szmytke
et al., 2015).

b.      Spontan Nistagmus Değerlendirmesi:
Herhangi bir uyaran olmadan gözlenen nistagmustur.  Klinisyen tarafından çıplak gözle
gözlenebileceği gibi düşük amplitüdlü nistagmusların kaçırılmasını engellemek
için fiksasyonu önleyici bir gözlüğün (örneğin; Frenzel gözlüğü) kullanımı ile
fiksasyon olup olmadığı gözlenmelidir (Kaski ve Seemungal, 2010; Huh ve Kim,
2013; Zamysłowska-Szmytke et
al., 2015).

c.       Pursuit Tracking Testi:
Hastanın burnundan yaklaşık 30-40 cm
uzaklıkta tutulan bir cisim sağdan sola, soldan sağa sarkaç gibi hareket
ettirilir, hastadan başını hiç oynatmadan gözleriyle cismi takip etmesi
istenir. VOR (Vestibülo-oküler refleks) kazancı normal ise hasta hareketi
zorlanmadan takip edebilir. Takipte zorlanmalar ve bozulmalar gözleniyorsa bu
durum patolojiktir (Furman et al., 2010; Brandt et al., 2013).

d.      Sakkad Test:
Hastadan klinisyenin burnuna bakması ve takip eden hareketleri başını hiç oynatmadan
gözleriyle takip etmesi istenir. Daha sonra klinisyen, burun hizasında ancak
sağ veya soldan hastanın bakış açısı 35-40 dereceyi geçmeyecek şekilde
parmaklarını gösterir. Hastadan, klinisyen parmağını gösterdiğinde parmağa,
göstermediğinde klinisyenin burnuna bakması istenir. Bu hareketler tekrarlanır.
Komutları takiben gecikme olup olmadığı, hedeften sapma olup olmadığı ve sapma
varsa hangi yönde olduğu değerlendirilir (Ardıç, 2005; Brandt et al., 2013).

e.       Head Thrust Test: Horizontal
VOR değerlendirmesinde kullanılır. Hastadan
gözlerini klinisyenin burnuna sabitlemesi istenir. Hastanın başı klinisyen
tarafından hızlıca bir tarafa doğru çevrilir. VOR kazancı normal ise hastanın
başı çevrildiğinde gözün fiksasyonu devam eder. Ancak fiksasyon başarılamıyor
ve sakkadik düzeltmeler gözleniyorsa bu patolojik bir duruma işaret eder
(Halmagyi ve Akdal, 2005; Ardıç, 2005).

f.       Pozisyonel Nistagmus
Değerlendirmesi: Hastanın baş pozisyonunda değişiklikler
gözlenebilen nistagmustur (spontan olarak görülmez).  Hasta sırt üstü yatırılarak nistagmus aranır.
Daha sonra hastanın başı yavaşça sağa veya sola çevirilerek nistagmus olup
olmadığı gözlenir. Takiben baş diğer tarafa çevirilir ve nistagmus aranır. Bu
pozisyonda oluşan nistagmusların daha çok servikal patolojilerden
kaynaklanabileceği düşünülmektedir (Furman et al., 2010, Kerber ve Baloh, 2013).

g.      Dix
– Hallpike Manevrası: “Benign Paroksismal
Pozisyonel Vertigo (BPPV)” tanısında kullanılan bir testtir. Hasta muayene
masasında otururken başı bir tarafa 45° çevrilir ve hızlıca muayene masasından
başı sarkacak şekilde yatırılır, nistagmus olup olmadığı gözlenir (Herdman,
2000; Huh ve Kim, 2013; Brandt et al., 2013). Resim 4. Dix – Hallpike Manevrasında hasta başının pozisyonu gösterilmiştir.

 

Resim
4. Dix – Hallpike Manevrası’nda başın
pozisyonu.

 

Hasta oturtulur ve test
tekrar yapılır. Her hareket sırasında en az 15 sn beklenerek nistamus
aranmalıdır. Nistagmus tespit edildiyse nistagmusun latent periyodu, süresi ve
fatik olup olmadığı gözlenerek tutulumun hangi kanalda olduğuna karar verilir. Bu
test yapılırken hasta ve klinisyen açısından bel-boyun sorunlarına dikkat
edilmelidir (Herdman, 2000; Huh ve Kim, 2013; Brandt et al., 2013)..

h.      Foam Pad Değerlendirmesi:
Denge, üç sistemden gelen bilgilerin birleştirilmesiyle sağlanır, bunlar; görsel
(vizüel) sistem, vestibüler sistem ve somatosensör sistem. Bu üç sistemin
birinden hatalı ya da eksik bilgi akışı sonucunda denge bozulur. Foam pad
değerlendirmesinde, somatosensör sistemden gelen bilgilerin kasıtlı olarak
bozulması ve aynı zamanda gözlerin de kapatılarak görsel bilgi akışının
engellenmesi sonucu vestibüler sistemin tek başına değerlendirilmesi amaçlanır.
Hastadan, önce gözleri açık bir şekilde yumuşak (foam pad) bir zemin üzerinde
ayakta durması istenir ve sağa / sola, öne / arkaya salınım olup olmadığı gözlenir.
Daha sonra hastadan gözlerini kapatması istenerek yine salınım olup olmadığı
izlenir. Hasta yumuşak zemin üzerinde gözleri kapalı iken dengesini
koruyamıyorsa patolojinin vestibüler olduğu düşünülebilir (Herdman, 2000; Furman
et al., 2010; Huh ve Kim, 2013, Zamysłowska-Szmytke
et al., 2015).

Baş
dönmesi / denge bozukluğu değerlendirmesinde yer alan subjektif testlerin bir
bölümü yukarıda özetlenmiştir. Bu testler patolojinin santral/periferik
ayrımının yapılmasına dair bir fikir verebildiği gibi hangi laboratuar
testlerinin yapılması gerektiğini belirlerlerken de yardımcı olmaktadır. Ancak
kesin tanıya ulaşmak için mutlaka objektif testlerden yararlanılmalıdır.

Anahtar Kelimeler

baş dönmesi, dengesizlik, vestibüler değerlendirme

Kaynakça

• 1. Huh, Y.E., Kim, J.S. (2013). Bedside Evaluation of Dizzy Patients. Journal of Clinical Nurology, 9, 203-213.
• 2. Zamysłowska-Szmytke, E., Szostek-Rogula, S., Ślıwıńska-Kowalska, A.M. (2015). Bedside Examination For Vestibular Screening In Occupational Medicine. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 28(2):379 – 387
• 3. Kaski, D., Seemungal, B.M. (2010). The bedside assessment of vertigo. Clinical Medicine, 10 (4): 402–405.
• 4. Herdman, S.J. (2000). Vestibular Rehabilitation. F.A. Davis Company, Philadelphia.
• 5. Brandt, T., Dieterich, M., Strupp, M. (2013). Vertigo and Dizziness. Springer, New York.
• 6. Furman, J.M., Cass, S.P., Whitney, S.L. (2010). Vestibular Disorders, A Case Study Approach to Diagnosis and Treatment. Oxford University Press, Oxford.
• 7. Ardıç, F.N. (2005). Vertigo. İzmir Güven Kitabevi, İzmir.
• 8. Halmagyi M.G., Akdal, G. (2005). Vertigo and Imbanace. Journal of Neurological Science. 22(2), 142-160.
• 9. Jacobson, G.P., Shepard, N.T. (2016). Balance Function Assessment and Management. Plural Publishing, USA.
• 10. Kerber, K.A, Baloh, R.W. (2011). The evaluation of a patient with dizziness. Neurological Clinical Practice.;1(1):24-33.
• 11. Tarnutzer, A.A., Berkowitz, A.L., Robinson, K.A., Hsieh, Y.H., Newman-Toker, D.E. (2011). Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. ; 183(9).
• 12. Campbell, W.W. 2013. The Neurologic Examination. Yedinci Baskı. Philadelphia: Lippicott Wilkins&Williams.