SYMPTOM CLUSTERING AND NURSING IN END-STAGE CANCER PATIENTS WITH PALLIATIVE CARE

Yıl 2018, Cilt: 7 Sayı: 2, 64 - 69, 17.12.2018

Halil Tuna , Gamze Ünver , Birsel Molu

Öz

Anahtar Kelimeler

Palliative Care, Symptom Cluster, Nursing Management

PALYATİF BAKIM ALAN SON DÖNEM KANSER HASTALARINDA SEMPTOM KÜMELEME ve HEMŞİRELİK

Öz

Palyatif
Bakım Alan Son Dönem Kanser Hastalarında Semptom Kümeleme ve Hemşirelik

Symptom
Clustering and Nursing in End-Stage Cancer Patients with Palliative Care

ÖZET

Kanser dünya çapında önde gelen ölüm
nedeni olmaya devam etmektedir. Tedavi edici tedavinin mümkün olmadığı bu
hastalar için palyatif bakım önemlidir. Semptomların yönetimi palyatif
bakımın vazgeçilmez unsurlarından biridir. Kanser hastalarında eş zamanlı görülen
semptomlar, kendi içinde birbirini etkileyerek semptom kümelerini meydana
getirmektedir. Semptom kümeleri, kanser tedavisi sırasında hastanın
fonksiyonel, duygusal durumunu, yaşam kalitesini daha ciddi düzeyde
etkilemektedir. Bu durum hastaların bakımı ve semptom kontrolünü
zorlaştırmaktadır. Palyatif
bakımın erken onkoloji bakımına entegrasyonu, yaşam kalitesini arttırır, acıyı
azaltır ve yaşam süresini uzatabilir. Böylece, etkili, semptom yönetimi,
palyatif bakım ve onkoloji hemşireliği amaçları için gereklidir. Hemşirelik
süreci; palyatif bakımda etkili, bireyselleştirilmiş semptom yönetimi sağlamak
için hastayı tanımaya yönelik bütünsel yaklaşım getirir.

Anahtar
Kelimeler: Palyatif Bakım, Semptom Kümesi, Hemşirelik

SUMMARY

Cancer continues to be the leading cause of death
worldwide. Palliative care is important for these patients in whom therapeutic
treatment is not feasible. Management of symptoms is one of the indispensable
elements of palliative care. Simultaneous symptoms in cancer patients,
affecting each other in themselves, cause symptoms cluster. Symptom clusters
affect the patient's functional, emotional state, and quality of life more
seriously during cancer treatment. This makes patients' care and symptom
control difficult. The integration of palliative care into early oncology care
can improve quality of life, reduce pain and prolong life span. Thus,
effective, symptom management, palliative care and oncology are necessary for
nursing purposes. Nursing process; provides a holistic approach to patient
identification to provide effective, individualized symptom management in
palliative care.

Key words: Palliative Care, Symptom Cluster, Nursing
Management

Giriş

Kanser
dünya çapında önde gelen ölüm nedeni olmaya devam etmektedir ve Avrupa'da
ölümlerin yaklaşık % 20'sini oluşturmaktadır. Türkiye’de 2014 yılında yaklaşık 162.000 yeni
kanser olgusu teşhis edil­miştir. Kanser sıklığı erkeklerde yüz binde 269.7,
kadın­larda yüz binde 173,3’dür. Ülkemizde erkeklerde en sık akciğer kanseri (%28),
kadınlarda meme kanseri (%24) görülmektedir (Goksel et al., 2011; Ly, Forman, Ferlay, Brinton,
& Cook, 2013).  Onkolojide semptomlar ve etiyolojileri çok
çeşitlidir. Bazıları hastalığa, bazıları ise kanser tedavisine bağlı ortaya
çıkabilmektedir. Örneğin, bulantı ve kusma, bağırsak obstrüksiyonu veya
kemoterapiye, yorgunluk ise hastalık veya tedaviye bağlı gelişebilmektedir (Beck, Dudley, & Barsevick, 2005). Kanserli
hastalarda görülen semptomların, etyolojisi ile aralarındaki ilişki ve
etkileyen faktörlerin anlaşılması, bakımda daha etkili semptom kontrolüne ve
yaşam kalitesinin geliştirilmesine katkıda bulunmaktadır (Miaskowski et al., 2006).

Kanser
hastalarında eş zamanlı görülen semptomlar, kendi içinde birbirini etkileyerek
semptom gruplarını meydana getirmektedir (Kim et
al., 2009). Semptom grupları, kanser tedavisi sırasında hastanın
fonksiyonel, duygusal durumunu, yaşam kalitesini daha ciddi düzeyde
etkilemektedir. Bu durum hastaların bakımı ve semptom kontrolünü
zorlaştırmaktadır (M. Dodd et al., 2001; Kim et
al., 2009). Semptom kümesini oluşturan semptomlar arasında sinerjik
ilişki söz konusu olup bu ilişki morbidite oranını arttırabilmektedir. Örneğin
bulantı-kusma, iştah kaybına yol açabilmekte veya iştah kaybı şiddetini
arttırabilmektedir (Miaskowski et al., 2006).

Theory of
Unpleasent Symptoms (TUS) (Hoşa Gitmeyen Semptomlar Kuramı), kanserli hastalarda
semptom kümelerini doğrulama ve tanılama çalışmasını desteklemek için
kullanılmaktadır. Semptomların karşılıklı bir etkileşim içinde olduklarını,
birbirinin ortaya çıkmasına katkıda bulunduklarını ve semptom kümelerinin yaşam
kalitesini önemli derecede olumsuz yönde etkilediğini ileri sürmektedir.
Örneğin, dispne ve uykusuzluk varlığında, ağrı daha şiddetli algılanmaktadır.
Semptom şiddetinin azaltılması ve etkili şekilde kontrolü, mevcut semptomların
bir bütün olarak ele alınması ve semptomlar arasındaki ilişkinin daha iyi
anlaşılması ile gerçekleşmektedir (Lenz, Pugh,
Milligan, Gift, & Suppe, 1997; Myers, 2009). Semptom kümeleme ile
hemşireler, daha doğru semptom tanımlayabilir, semptomun rahatlatılmasını
arttıracak girişimler hedefleyebilir. Sonuç olarak da hasta bakımında gelişme
sağlanabilir (M. Dodd et al., 2001; Kav, 2005).

Klinikte Semptom Kümesi Kontrolü

Semptom
kümelerinin bilinmesi ve semptomlara yönelik girişim yapılması, hemşireler için
üç temel nedenden dolayı önemlidir. Birincisi, kanıtlar semptom
kümelerinin depresyon, fonksiyonel veya rol sınırlamaları, düşük yaşam kalitesi
ve mortalite gibi olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunu göstermektedir (Aktas, Walsh, & Rybicki, 2012; M. Dodd et al.,
2001; Jimenez et al., 2011). Semptom kümelerini yok saymak, hasta
sağlığını tehlikeye atabilir. İkincisi, semptom kümeleri bilgisi daha
kapsamlı semptom değerlendirmesi sağlar. Bakım vericiler, genellikle
birlikte görülen semptomlardan haberdar olduğunda, muhtemel diğer semptomları
daha da önceden tahmin edebilir ve araştırabilirler. Bu, zamanın daha
verimli kullanılmasını sağlar. Aksi takdirde gözden kaçırılmış olabilecek
semptomların ortaya çıkmasına neden olabilir. Üçüncüsü, spesifik
semptomların birlikte görülmesini tanımak, semptomların kümesini tek bir tedavi
yaklaşımı ile hedefleyerek daha etkin semptomların yönetimi imkânı yaratır (Brant & Wickham, 2013; Dodd, Miaskowski, &
Paul, 2001).

Semptom
kümesi yönetimine yönelik tipik yaklaşım, bildirilen her bir semptomu temel
alan bir müdahale reçete etmeyi veya birkaç potansiyel müdahale stratejisi
önermektedir (Bookbinder & McHugh, 2010). Bu
nedenle ağrı, yorgunluk ve uyku bozukluğu bulunan bir hastaya ağrı için bir
opioid verilebilir, egzersiz önerileri veya yorgunluk için enerji tasarrufu
stratejileri verilebilir ve uykuyu iyileştirmek için uyku hijyen eğitimi
alabilir. Bu "tekli belirti" yaklaşımı, hasta ve ailelerin
birden fazla davranış değişikliği uygulamasına ve bilişsel başa çıkma
stratejileri ve / veya fiziksel müdahalelere hakim olmaya çalışmasına yol
açabilir ve karmaşık öz yönetimle sonuçlanabilir (Kwekkeboom, 2016).

Palyatif Bakımda Semptom Kümesi Kontrolü

Kanser tedavi
girişimlerindeki gelişmeler son yıllarda, kanserli bireylerin yaşam süresinin
uzamasını sağlamıştır. Bu durum günümüzde; ileri evrede olan, prognozu kötü
olan kanser hasta populasyonu oluşmasına neden olmuştur. Bu hastalar, ağrı
başta olmak üzere birçok kanser tedavi semptomunu yoğun bir şekilde
yaşamaktadırlar. Bu semptomlar hastaların yaşam kalitelerini azaltmaktadır.
İyileştirici tedavinin mümkün olmadığı bu hastalar için palyatif bakım
önemlidir. Semptomların yönetimi palyatif bakımın
vazgeçilmez unsurlarından biridir (Bruntland,
2002).

Dünya Sağlık
Örgütü’ne (DSÖ) göre palyatif bakımın amacı; ağrının ve diğer problemlerin
fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karşılanması yoluyla
hastanın acı çekmesinin önlenmesi ve yaşam kalitesinin geliştirilmesidir (Monahan, Sands, Neighbors, Marek, & Green-Nigro,
2007). Palyatif
bakım; günümüzde dünyanın birçok ülkesinde uygulanan, hasta ve ailesinin
ihtiyaçlarına yönelik verilen kanıt temelli ve dinamik bir bakım hizmetidir.
DSÖ 2007 yılı palyatif bakım mo­dülünde, dünyada milyonlarca kanser hastası­nın
palyatif bakıma ihtiyacı olduğu belirtilmektedir (Organization, 2007).
Türkiye’de, palyatif bakıma özgü eğitimli sağlık personelinin olmayışı, ülke
ekonomik kaynaklarının yetersiz olması ve hasta ve ailelerin bilgi ek­sikliği
gibi birçok engel nedeni ile bu hizmet; planlı ve et­kin bir şekilde
sunulamamaktadır. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu 2014 verilerine göre ülkemizde
palyatif bakım için ayrılmış yatak sayısı ülke genelinde 307 tanedir. Bu
sayının İngiltere’de tüm hastane yataklarının %20’si kadar olduğu
bildirilmiştir (Bag, 2012).

Birden çok
semptomu olan kanser hastalarına klinikteki yaklaşım, sadece bir semptomun
değerlendirilmesine ve tedavisine odaklanmak şeklinde olmaktadır (Oh, Seo, Jeong, & Seo, 2012). Hastalarda
bir semptoma odaklanıldığında, diğer semptomlar gözden kaçabilmekte, tedavi
eksik kalmakta ve sonuç olarak hasta ve hasta yakını tedaviden memnun
olmamaktadır. Örneğin; ağrı şikayeti ile sağlık merkezine başvuran bir hastada
ağrının yanında; uyku bozukluğu, halsizlik ve depresyon gibi semptomlar
birlikte olabilirken hekimlerin, hastanın hastaneye asıl geliş nedeni olan ağrı
şikayetine odaklanması dolayısıyla diğer semptomlar göz ardı edilebilmekte,
hastanın ağrısı tedavi edilse de diğer semptomlar devam ettiğinden tedavi
sonrası hasta memnuniyeti yetersiz kalabilmektedir (M. Dodd et al., 2001; Miaskowski et al., 2006). Semptom
kümelerinin çokluğu ile hastaların tedaviye verdikleri cevap arasında negatif
bir ilişki vardır. Buna göre hastalardaki semptom kümelerinin anlaşılmasıyla,
şikayetlerinin daha sistematik değerlendirilerek etkin bir tedavinin
düzenlenebileceği düşünülmektedir. Çalışmalarda semptom kümesi, semptomların
özellikleri, birbirleri ile ilişkileri ve ortaya çıkış mekanizmalarını anlamaya
yönelik çalışmaların gerekliliği vurgulanmıştır (Akın,
2007). Ortalama yaşları 58.3 yıl olan, kemoterapi tedavisi almış, toplam
222 solid kitleli kanser hastasının prospektif olarak değerlendirildiği klinik
bir çalışmada, Kurtz ve ark. kanser ile ilgili 15 semptomu değerlendirmişler ve
hastalarda üç semptom kümesinin oluştuğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada
araştırmacılar, birinci semptom kümesinin; bulantı-kusma, ishal-iştahsızlık
olduğunu ve bu semptom kümesinin gastrointestinal sistemin kemoterapiye
duyarlılığından dolayı ortaya çıktığını belirtmişlerdir (Kurtz, Kurtz, Given, & Given, 2007).  Güncel bir çalışmada da, birinci semptom
kümesinin bulantı, kusma, iştah kaybı ve kabızlık gibi yakınmalardan oluşan
gastrointestinal sistem kaynaklı olduğu saptanmıştır (Suren et al., 2015).

Hemşirelik Yönetimi Ve Semptom Kümeleme

Onkoloji hemşireliği ve palyatif bakım,
hastaların ve ailelerin etkileri ile baş ettikleri kanser tecrübesi boyunca
kişilerin yaşam kalitesini optimize etmeye çalışmaktadır (Brant &
Wickham, 2013; Education & Magazines, 2004; Lunney, Foley, Smith, &
Gelband, 2003). Palyatif bakımın erken onkoloji bakımına
entegrasyonunun, yaşam kalitesini arttırdığını ve acıyı azalttığını ve hatta
yaşam süresini uzattığını göstermektedir. Böylece, etkili, semptom yönetimi,
palyatif bakım ve onkoloji hemşireliği amaçları için gereklidir (Hermann & Looney, 2011). Semptom yönetimi,
acıyı azaltmak, yaşamın işlevini ve kalitesini en üst düzeye çıkarmak için
semptom sıkıntısını belirlemek ve hafifletmeye odaklanmış bir bakım sürecidir.
Sürecin ilk adımı semptomların varlığını tanımlamaktır. Semptomlar
subjektiftir ve hastalar semptomları bildirmek konusunda isteksiz
olabilir. Memorial Symptom Assessment Scale veya Edmonton Symptom
Assessment Scale gibi semptom envanter araçlarını kullanarak sık görülen
semptomlar için rutin tarama semptom tanımlamasına yardımcı olur (Bookbinder & McHugh, 2010). Bir küme,
sürekli olarak eşzamanlı olarak meydana gelen iki veya daha fazla semptom
olarak tanımlanır. Ortak bir etiyolojiyi paylaşabilir ve sinerjik
olabilirler (Aktas et al., 2012;
Miaskowski, Aouizerat, Dodd, & Cooper, 2007).

Hemşirelik süreci; palyatif bakımda
etkili, bireyselleştirilmiş semptom yönetimi sağlamak için hastayı tanımaya
yönelik bütünsel yaklaşım getirir. Sürecin ilk adımı semptomların varlığını
tanımlamaktadır. Kapsamlı semptom değerlendirmesi daha sonra hastayı, semptom
deneyimini ve semptom yönetim planını etkileyecek hastaya özgü faktörleri
tanımlamaya çalışır. Değerlendirme, hasta, aile, fizik muayene ve klinik
gözlem, tanı testleri ve tıbbi kayıt dahil olmak üzere çoklu kaynaklardan veri
toplamayı kapsar.  Semptom yönetim sürecinin planlama aşaması, birey için
etkili semptom yönetiminin istenen sonuçlarını belirlemek ve sonuçları elde etmek
için kullanılacak müdahalelerin seçilmesini içerir. Semptom yönetiminin
genel hedefleri, semptom sıkıntısını önlemek, hafifletmek veya modüle etmek ve
yaşam kalitesini ve fonksiyonu (fiziksel aktivite, öz bakım, biliş, başa çıkma
ve sosyalleşme) geliştirmektir (M. Dodd et al., 2001; Fu, LeMone, & McDaniel,
2004). Planlamada dikkate alınması gereken faktörler arasında hasta
yaşı, hastalık durumu, psiko-sosyal-manevi baş etme, eş hastalıklar, kültür ve
değerler / inançlar, fonksiyonel durum, kendi kendine bakma yetenekleri ve
bakıcı yükü gibi değişkenler vardır. Hastalar ve aileler tarafından ifade
edilen endişeler planlama aşamasında değerlendirilmeli ve ele alınmalıdır.
Hastalar ve aileler, öz bakım müdahalelerinin nasıl yapılacağı konusunda açık
talimatlara ihtiyaç duymaktadır.  Kanıta dayalı müdahalelere rağmen,
bireysel cevaplar ve kanser hastalarının dinamik sağlık durumu semptom
yönetimini ampirik bir süreç yapar (Fu et al.,
2004). Semptom yönetim planının değerlendirilmesi, sonuçların elde
edilmesinde müdahalelerin etkililiğini, mevcut semptom deneyimini, hastanın ve
ailenin plan ve çıktılardan memnuniyetini ve müdahalelere olumsuz etkileri
değerlendirir. Bu veriler planı revize etmek için kullanılır. 

Sonuç

Onkoloji hemşireleri, kanser
tecrübeleri boyunca hastalarla etkileşim kurarlar. Hemşirenin bu tecrübeye
verdiği tepkiler üzerinde odaklanması, semptomların erken tanınmasını ve yaşam
kalitesini iyileştirmek için bir semptom yönetim planının uygulanmasını
sağlar. Hemşirelik biliminin, kanser yönetimi için genişleyen kanıt
tabanına katkıda bulunmaya devam etmesi hemşirelik sanatının bireyin
değerlerine, hedeflerine ve yaşam kalitesi tanımına odaklanmasını
sağlar. Palyatif bakım ve onkoloji hemşireliğinin sinerjisi optimal
semptom yönetimini, bakım ve terapinin gerçekçi amaçlarını açıklığa
kavuşturmayı ve hasta ve aileye maksimum yaşam kalitesi sunmayı sağlar.

KAYNAKLAR

Akın,
S. (2007). Semptom Grubu Kavramı ve Önemi. Florence
Nightingale Hemşirelik Dergisi, 15(60), 200-205.

Aktas,
A., Walsh, D., & Rybicki, L. (2012). Symptom clusters and prognosis in
advanced cancer. Supportive Care in
Cancer, 20(11), 2837-2843. doi:10.1007/s00520-012-1408-9

Bag,
B. (2012). Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Turkish Journal of Oncology/Türk Onkoloji
Dergisi, 27(3).

Beck,
S. L., Dudley, W. N., & Barsevick, A. (2005). Pain, sleep disturbance, and
fatigue in patients with cancer: using a mediation model to test a symptom
cluster. Oncol Nurs Forum, 32(3),
542. doi:10.1188/04.ONF.E48-E55

Bookbinder,
M., & McHugh, M. E. (2010). Symptom management in palliative care and end
of life care. Nursing Clinics of North
America, 45(3), 271-327.

Brant,
J. M., & Wickham, R. (2013). Statement
on the Scope and Standards of Oncology Nursing Practice: Generalist and
Advanced: Oncology Nursing Society.

Bruntland,
G. H. (2002). Preface - World Health Organization, 50 years of influenza
surveillance: a challenge for the 21st century - Meeting 17-19 February 1999,
WHO, Geneva. Vaccine, 20, S1-S4.

Dodd,
M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., . .
. Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5),
668-676. doi:DOI 10.1046/j.1365-2648.2001.01697.x

Dodd,
M. J., Miaskowski, C., & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients
with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.

Education,
L., & Magazines, T. (2004). National consensus project for quality
palliative care: clinical practice guidelines for quality palliative care,
executive summary.

Fu,
M. R., LeMone, P., & McDaniel, R. W. (2004). An integrated approach to an analysis of symptom management in patients
with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.

Goksel,
F., Koc, O., Ozgul, N., Gultekin, M., Abacioglu, M., Tuncer, M., & Sencan,
İ. (2011). Radiation oncology facilities in Turkey: current status and future
perspectives. Asian Pac J Cancer Prev, 12(9),
2157-2162.

Hermann,
C. P., & Looney, S. W. (2011). Determinants
of quality of life in patients near the end of life: a longitudinal
perspective. Paper presented at the Oncology nursing forum.

Jimenez,
A., Madero, R., Alonso, A., Martinez-Marin, V., Vilches, Y., Martinez, B., . .
. Feliu, J. (2011). Symptom Clusters in Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 42(1), 24-31.
doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.10.266

Kav,
S. (2005). Symptom management in hematological patients. Hematology, 10, 321-324. doi:10.1080/10245330512331389935

Kim,
E., Jahan, T., Aouizerat, B. E., Dodd, M. J., Cooper, B. A., Paul, S. M., . . .
Wara, W. (2009). Changes in symptom clusters in patients undergoing radiation
therapy. Supportive Care in Cancer, 17(11),
1383.

Kurtz,
M., Kurtz, J. C., Given, C., & Given, B. (2007). Symptom clusters among
cancer patients and effects of an educational symptom control intervention. Cancer Therapy, 5(1), 105-112.

Kwekkeboom,
K. L. (2016). Cancer Symptom Cluster Management. Seminars in Oncology Nursing, 32(4), 373-382. doi:https://doi.org/10.1016/j.soncn.2016.08.004

Lenz,
E. R., Pugh, L. C., Milligan, R. A., Gift, A., & Suppe, F. (1997). The
middle-range theory of unpleasant symptoms: An update. Advances in Nursing Science, 19(3), 14-27.

Lunney,
J. R., Foley, K. M., Smith, T. J., & Gelband, H. (2003). Describing death in America: what we need to
know: National Academy of Sciences.

Ly,
D., Forman, D., Ferlay, J., Brinton, L. A., & Cook, M. B. (2013). An international
comparison of male and female breast cancer incidence rates. Int J Cancer, 132(8), 1918-1926.
doi:10.1002/ijc.27841

Miaskowski,
C., Aouizerat, B. E., Dodd, M., & Cooper, B. (2007). Conceptual issues in
symptom clusters research and their implications for quality-of-life assessment
in patients with cancer. Journal of the
National Cancer Institute Monographs, 2007(37), 39-46.

Miaskowski,
C., Cooper, B. A., Paul, S. M., Dodd, M., Lee, K., Aouizerat, B. E., . . .
Bank, A. (2006). Subgroups of patients
with cancer with different symptom experiences and quality-of-life outcomes: a
cluster analysis. Paper presented at the Oncology nursing forum.

Monahan,
F., Sands, J., Neighbors, M., Marek, J., & Green-Nigro, C. (2007). Phipps’
medical-surgical nursing. Health and illness perspecfives, 8th edn.,
Philadelphia, Mosby. In: Elsevier.

Myers,
J. S. (2009). A Comparison of the Theory of Unpleasant Symptoms and the
Conceptual Model of Chemotherapy-Related Changes in Cognitive Function. Oncology Nursing Forum, 36(1), 33-33.
doi:10.1188/09.Onf.E1-E10

Oh,
H., Seo, Y., Jeong, H., & Seo, W. (2012). The identification of multiple
symptom clusters and their effects on functional performance in cancer
patients. Journal of Clinical Nursing, 21(19-20),
2832-2842. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.04057.x

Organization,
W. H. (2007). Cancer control: knowledge
into action: WHO guide for effective programmes (Vol. 2): World Health
Organization.

Suren, M., Dogru, S., Onder, Y., Yildiz Celtek, N.,
Okan, I., Citil, R., . . . Basol, N. (2015). The evaluation of the symptom
clusters in patients with the diagnosis of terminal stage cancer. Agri-the Journal of the Turkish Society of
Algology, 27(1), 12-17. doi:10.5505/agri.2015.07752

Anahtar Kelimeler

Palyatif Bakım, Semptom Kümesi, Hemşirelik

Kaynakça

• Akın, S. (2007). Semptom Grubu Kavramı ve Önemi. Florence Nightingale Hemşirelik Dergisi, 15(60), 200-205.
• Aktas, A., Walsh, D., & Rybicki, L. (2012). Symptom clusters and prognosis in advanced cancer. Supportive Care in Cancer, 20(11), 2837-2843. doi:10.1007/s00520-012-1408-9
• Bag, B. (2012). Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Turkish Journal of Oncology/Türk Onkoloji Dergisi, 27(3).
• Beck, S. L., Dudley, W. N., & Barsevick, A. (2005). Pain, sleep disturbance, and fatigue in patients with cancer: using a mediation model to test a symptom cluster. Oncol Nurs Forum, 32(3), 542. doi:10.1188/04.ONF.E48-E55
• Bookbinder, M., & McHugh, M. E. (2010). Symptom management in palliative care and end of life care. Nursing Clinics of North America, 45(3), 271-327.
• Brant, J. M., & Wickham, R. (2013). Statement on the Scope and Standards of Oncology Nursing Practice: Generalist and Advanced: Oncology Nursing Society.
• Bruntland, G. H. (2002). Preface - World Health Organization, 50 years of influenza surveillance: a challenge for the 21st century - Meeting 17-19 February 1999, WHO, Geneva. Vaccine, 20, S1-S4.
• Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., . . . Taylor, D. (2001). Advancing the science of symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33(5), 668-676. doi:DOI 10.1046/j.1365-2648.2001.01697.x
• Dodd, M. J., Miaskowski, C., & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.
• Education, L., & Magazines, T. (2004). National consensus project for quality palliative care: clinical practice guidelines for quality palliative care, executive summary.
• Fu, M. R., LeMone, P., & McDaniel, R. W. (2004). An integrated approach to an analysis of symptom management in patients with cancer. Paper presented at the Oncology nursing forum.
• Goksel, F., Koc, O., Ozgul, N., Gultekin, M., Abacioglu, M., Tuncer, M., & Sencan, İ. (2011). Radiation oncology facilities in Turkey: current status and future perspectives. Asian Pac J Cancer Prev, 12(9), 2157-2162.
• Hermann, C. P., & Looney, S. W. (2011). Determinants of quality of life in patients near the end of life: a longitudinal perspective. Paper presented at the Oncology nursing forum.
• Jimenez, A., Madero, R., Alonso, A., Martinez-Marin, V., Vilches, Y., Martinez, B., . . . Feliu, J. (2011). Symptom Clusters in Advanced Cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 42(1), 24-31. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.10.266
• Kav, S. (2005). Symptom management in hematological patients. Hematology, 10, 321-324. doi:10.1080/10245330512331389935
• Kim, E., Jahan, T., Aouizerat, B. E., Dodd, M. J., Cooper, B. A., Paul, S. M., . . . Wara, W. (2009). Changes in symptom clusters in patients undergoing radiation therapy. Supportive Care in Cancer, 17(11), 1383.
• Kurtz, M., Kurtz, J. C., Given, C., & Given, B. (2007). Symptom clusters among cancer patients and effects of an educational symptom control intervention. Cancer Therapy, 5(1), 105-112. Kwekkeboom, K. L. (2016). Cancer Symptom Cluster Management. Seminars in Oncology Nursing, 32(4), 373-382. doi:https://doi.org/10.1016/j.soncn.2016.08.004
• Lenz, E. R., Pugh, L. C., Milligan, R. A., Gift, A., & Suppe, F. (1997). The middle-range theory of unpleasant symptoms: An update. Advances in Nursing Science, 19(3), 14-27.
• Lunney, J. R., Foley, K. M., Smith, T. J., & Gelband, H. (2003). Describing death in America: what we need to know: National Academy of Sciences.
• Ly, D., Forman, D., Ferlay, J., Brinton, L. A., & Cook, M. B. (2013). An international comparison of male and female breast cancer incidence rates. Int J Cancer, 132(8), 1918-1926. doi:10.1002/ijc.27841
• Miaskowski, C., Aouizerat, B. E., Dodd, M., & Cooper, B. (2007). Conceptual issues in symptom clusters research and their implications for quality-of-life assessment in patients with cancer. Journal of the National Cancer Institute Monographs, 2007(37), 39-46.
• Miaskowski, C., Cooper, B. A., Paul, S. M., Dodd, M., Lee, K., Aouizerat, B. E., . . . Bank, A. (2006). Subgroups of patients with cancer with different symptom experiences and quality-of-life outcomes: a cluster analysis. Paper presented at the Oncology nursing forum.
• Monahan, F., Sands, J., Neighbors, M., Marek, J., & Green-Nigro, C. (2007). Phipps’ medical-surgical nursing. Health and illness perspecfives, 8th edn., Philadelphia, Mosby. In: Elsevier.
• Myers, J. S. (2009). A Comparison of the Theory of Unpleasant Symptoms and the Conceptual Model of Chemotherapy-Related Changes in Cognitive Function. Oncology Nursing Forum, 36(1), 33-33. doi:10.1188/09.Onf.E1-E10
• Oh, H., Seo, Y., Jeong, H., & Seo, W. (2012). The identification of multiple symptom clusters and their effects on functional performance in cancer patients. Journal of Clinical Nursing, 21(19-20), 2832-2842. doi:10.1111/j.1365-2702.2011.04057.x
• Organization, W. H. (2007). Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes (Vol. 2): World Health Organization.
• Suren, M., Dogru, S., Onder, Y., Yildiz Celtek, N., Okan, I., Citil, R., . . . Basol, N. (2015). The evaluation of the symptom clusters in patients with the diagnosis of terminal stage cancer. Agri-the Journal of the Turkish Society of Algology, 27(1), 12-17. doi:10.5505/agri.2015.07752