YENİDOĞANLARDA İLAÇ UYGULAMA HATALARINDA HEMŞİRENİN SORUMLULUĞU

Yıl 2020, Cilt: 8 Sayı: 3, 1018 - 1029, 30.11.2020

Fatma Taş Arslan , Sevinç Akkoyun

https://doi.org/10.33715/inonusaglik.724814

Öz

Yenidoğan Yoğun Bakım Üniteleri oldukça karmaşık ve yoğun birimlerdir. Çoğunlukla bu ünitelerde prematüre bebekler gibi yüksek riskli bebekler yatmakta olup, yatış süreleri de oldukça uzundur. Yatış süresi içinde birçok tıbbi tedaviye maruz kalmaktadırlar. Yenidoğanlarda çeşitli ilaçların kullanılması, ilaç hazırlama ve uygulama şekillerinin farklı olması, yenidoğan ünitelerinin oldukça yoğun olması gibi sebepler yenidoğan hemşirelerinin ilaç uygulama hatası yapmasına sebep olmaktadır. İlaç uygulama hatası, sağlık profesyoneli veya hastanın uygunsuz ilaç kullanımına veya hastanın zarar görmesine neden olabilecek herhangi bir önlenebilir olaydır. Yenidoğan hastalarda en fazla bildirilen ilaç uygulama hatası tipi yanlış doz uygulanmasıdır. Profesyonel hemşirelik rolleri doğrultusunda hekim tarafından istem edilen ilaç sorgulanmalı ve gerekli ise tekrar teyit edilmelidir. Hemşirelerin ilaç uygulama hatası ile ilgili yasa, yönetmelik ve sorumluluklarını bilmeleri gereklidir.

Anahtar Kelimeler

hemşire, ilaç hataları, , yenidoğan

Nurse's Responsibility for Drug Administration Errors in Newborn

Öz

Neonatal Intensive Care Units are quite complex and intensive units. Mostly, high-risk newborns such as premature babies are hospitalized in these units and the length of stay is also quite long. They are exposed to many medical treatments during their hospitalization. The reasons as the use of various medicines in newborn, different drug preparation and administration methods and the high density of neonatal units, cause neonatal nurses to make drug administration errors. Drug administration error is any preventable event that could result in improper medication use of healthcare professional or patient, or harm of the patient. The most frequently reported drug administration error type in newborn patients is wrong dosage administration. In line with professional nursing roles, the drug requested by the physician should be questioned and, if necessary, should be confirmed again. Nurses are required to know the laws, regulations and responsibilities related to drug administration error.

Anahtar Kelimeler

Drug Administration Error, Medication Errors, Newborn, Nurse

Kaynakça

• Aştı, T., Acaroğlu, R. (2000). Hemşirelikte sık karşılaşılan hatalı uygulamalar. CÜ Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 4(2), 22-27.
• Aştı, T., Kıvanç, M. (2003). Ağız yolu ile ilaç verilmesine ilişkin hemşirelerin bilgi ve uygulamaları. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 6(3), 1-9.
• Avşar, G., Çiftçi, B. (2014). Hemşirelerin oral ilaç tedavileri ile ilgili bilgi ve uygulamalarının değerlendirilmesi. Gümüşhane University Journal of Health Sciences, 3(2), 710-722.
• Aygin, D., Cengiz, H. (2011). İlaç uygulama hataları ve hemşirenin sorumluluğu. Şişli Etfal Hastanesi Tıp Bülteni, 45(3), 110-114.
• Bakr, M. M., Atalla, H. R. (2012). Medications errors, causes, and reporting behaviors as perceived by nurses. J Pharm Biomed Sci, 19(17), 1-7.
• Bayar, E., Kılıçarslan Törüner, E. (2019). Yenidoğanlarda ilaç uygulama hataları ve hemşirelik girişimleri. Journal of Hacettepe University Faculty of Nursing, 6(3), 205-211.
• Bertsche, T., Bertsche, A., Krieg, E., Kunz, N., Bergmann, K., Hanke, G., . . . Haefeli, W. (2010). Prospective pilot intervention study to prevent medication errors in drugs administered to children by mouth or gastric tube: a programme for nurses, physicians and parents. Qual Saf Health Care, 19(5), 26-26.
• Brady, A. M., Malone, A. M., Fleming, S. (2009). A literature review of the individual and systems factors that contribute to medication errors in nursing practice. Journal of nursing management, 17(6), 679-697.
• Cebeci, F. (2010). Hasta güvenliğinde acil hemşirelerinin rol., Turkiye Klinikleri Journal of Nursing Sciences, 2(1), 57-63.
• Cebeci, F., Gürsoy, E., Tekingündüz, S. (2012). Hemşirelerin tıbbi hata yapma eğilimlerinin belirlenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15(3), 188-196.
• Chedoe, I., Molendij, H., Hospes, W., Van den Heuvel, E. R., Taxis, K. (2012). The effect of a multifaceted educational intervention on medication preparation and administration errors in neonatal intensive care. Archives of Disease in Childhood-Fetal and Neonatal Edition, 97(6), 449-455.
• Çavuşoğlu, H. (2019). Çocuk sağlığı hemşireliği Ankara: Sistem Ofset, 251-265.
• Dündar, S., Bayat, M., Erdem, E. (2011). Yenidoğan ünitelerinin düzeyleri ve organizasyonu. Sağlık Bilimleri Dergisi, 20(2),137-142.
• EL Meneza, S., Habib, A., Mohamed, R. (2018). Analysis and identifying risk profile for medication errors in the neonatal intensive care units. EC Paediatr,7(7), 669-684.
• Erdeve, Ö., Atasay, B., Arsan, S., Türmen, T. (2008). Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde yatış deneyiminin aile ve prematüre bebek üzerine etkileri. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi, 51(2), 104-109.
• Erdil, F. (2009). Yaşlıların ilaç kullanımında eczacı-hemşire işbirliğinin önemi. Geriatri, yaşlı sağlığına multidisipliner yaklaşımı. Türk Eczacılar Birliği Eczacılık Akademisi Yayını, Ankara, 91-96.
• Eslami, K., Aletayeb, F., Aletayeb, S. M., H., Kouti, L., Hardani, A. K. (2019). Identifying medication errors in neonatal intensive care units: a two-center study. BMC pediatrics, 19(1), 365.
• Fowlie, P. W., McHaffie, H. (2004). Supporting parents in the neonatal unit. Bmj, 329(7478), 1336-1338.
• Ghaleb, M. A., Barber, N., Franklin, B. D., Wong, I. C. K. (2010). The incidence and nature of prescribing and medication administration errors in paediatric inpatients. Archives of disease in childhood, 95(2), 113-118.
• Gök, D., Yıldırım Sarı, H. (2016). Pediyatride ilaç hataları ve hata bildirim., İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast Dergisi, 6(3), 165-173.
• Gündoğmuş, Ü. N., Özkara, E., Mete, S. (2004). Nursing and midwifery malpractice in Turkey based on the higher health council records. Nursing Ethics, 11(5), 489-499.
• İlaç Güvenliği Rehberi 2015. 29 Ekim 2019 tarihinde file:///C:/Users/User/Desktop/seminerler/SEM%C4%B0NER-%C4%B0la%C3%A7%20uygulamalar%C4%B1/kaynaklar/3482,ilacguvenligirehberi24072015pdf.pdf adresinden erişildi.
• Işık, O., Akbolat, M., Çetin, M., Çimen, M. (2012). Hemşirelerin bakış açısıyla tıbbi hataların değerlendirilmesi. TAF Preventive Medicine Bulletin, 11(4), 421-430.
• Jackson, K., Ternestedt, B. M., Magnuson, A., Schollin, J. (2006). Quality of care of the preterm infant-the parent and nurse perspective. Acta Paediatrica, 95(1), 29-37.
• Jain, S., Basu, S., Parmar, V. R. (2009). Medication errors in neonates admitted in intensive care unit and emergency department. Indian journal of medical sciences, 63(4), 145-151.
• Koumpagioti, D., Varounis, C., Kletsiou, E., Nteli, C., Matziou, V. (2014). Evaluation of the medication process in pediatric patients: a meta-analysis. Jornal de Pediatria (Versão em Português), 90(4), 344-355.
• Krzyzaniak, N., Bajorek, B. (2016). Medication safety in neonatal care: a review of medication errors among neonates. Therapeutic advances in drug safety, 7(3), 102-119.
• Mattei, J. L., Gillespie, G. L. (2013). Pediatric emergency nurses' self-reported medication safety practices. Journal of pediatric nursing, 28(6), 596-602.
• Medication Errors: Technical Series on Safer Primary Care, World Health Organization 2016. 29 Ekim 2019 tarihinde https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252274/9789241511643-eng.pdf;jsessionid=01FBE505B4257B30749DDD8EE509246D?sequence=1 adresinden erişildi.
• NCC MERP, About Medication Errors 2020. 29 Ekim 2019 tarihinde https://www.nccmerp.org/about-medication-errors adresinden erişildi.
• Orgeas, M., Philippart, F., Bruel, C., Max, A., Lau, N., Misset, B. (2012). Owerview of medical errors and advers events. Flannels of Intensive Care a Springer Open Journal, 2(2), 1-9.
• Ovalı, F., Dağoğlu, T. (2007). Yenidoğan ünitelerinin organizyonu. T. Dağoğlu & F. Ovalı (Der.), Neonatoloji içinde (ss. 9-14). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri.
• Özata, M., Altunkan, H. (2010). Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi, 8(2), 100-111.
• Pirinçci, E., Bozan, T. (2016). Bir üniversite hastanesinde çalışan hemşirelerin akılcı ilaç kullanım durumları. Firat Tip Dergisi, 21(3), 129-136.
• Resmi gazete. (2007). 2/5/2007 26510 sayılı "Hemşirelik Kanunu".
• Resmi gazete. (2011a). 06/04/2011 tarih ve 27897 sayılı “Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik".
• Resmi gazete. (2011b). 19/04/2011 27910 sayılı "Hemşirelik Yönetmeliği".
• Santesteban, E., Arenas, S., Campino, A. (2015). Medication errors in neonatal care: a systematic review of types of errors and effectiveness of preventive strategies. Journal of Neonatal Nursing, 21(5),200-208.
• Seren İntepeler, Ş., Dursun, M. (2012). Tibbi hatalar ve tibbi hata bildirim sistemleri. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Dergisi, 15(2), 129-135. SKS Hastane. Sağlıkta Kalite Standartları Hastane 2016. 10 Ekim 2019 tarihinde file:///C:/Users/User/Desktop/seminerler/SEM%C4%B0NER-%C4%B0la%C3%A7%20uygulamalar%C4%B1/kaynaklar/3460,skshastanesetiv5r1pdf.pdf/ adresinden erişildi.
• Stavroudis T, A., Shore, A., Morlock, L., Hicks, R., Bundy, D., Miller, M. (2010). NICU medication errors: identifying a risk profile for medication errors in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology, 30(7), 459-468.
• Stratton, K. M., Blegen, M. A., Pepper, G., Vaughn, T. (2004). Reporting of medication errors by pediatric nurses. Journal of pediatric nursing, 19(6), 385-392.
• Stucky, E. (2003). Prevention of medication errors in the pediatric inpatient setting. Pediatrics, 112(2), 431-436.
• Şahingöz, M., Balcı, E. (2013). Hemşirelerin akılcı ilaç kullanımı. TAF Preventive Medicine Bulletin, 12(1), 57-64.
• Taylor, C. R., Lamone, P., Lillis, C., Lynn, P. (2011). fundamentals of nursing care: the art and science of nursing care: Walters Kluwer.
• Temizsoy, E. (2018). Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde İlaç Uygulamaları. In E. Özek & H. S. Bilgen (Eds.), Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği, Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 121-128.
• Törüner E. K., Erdemir, F. (2010). Pediatrik hastalarda ilaç uygulama hatalarının önlenmesi. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Dergisi, 17(1), 63-71.
• Türk Ceza Kanunu. Türk Ceza Kanunu 5237, 26/09/2004 10 Ekim 2019 tarihinde http://www.ceza-bb.adalet.gov.tr/mevzuat/5237.htm adresinden erişildi.
• Uçar, N., Yıldırım, G., Eser, D., Özçelik, Z., Ayhan, B,. Pamuk A, G., . . . Aypar, Ü. (2013). Gece ve Gündüz şiftlerinde, sağlık çalışanlarının hata bildirimlerinin değerlendirilmesi. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi, 11(3),93-100.
• Uzun, Ş., Arslan, F. (2008). İlaç uygulama hataları. Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences, 28(2), 217-222.
• Woo, Y., Kim, H. E., Chung, S., Park, B. J. (2015). Pediatric medication error reports in Korea adverse event reporting system database, 1989-2012: comparing with adult reports. Journal of Korean medical science, 30(4), 371-377.
• Yamantürk Çelik, P., Eroğlu, L. (2007). Yenidoğan Farmakolojisi. T. Dağoğlu & F. Ovalı (Der.), Noenatoloji içinde (ss. 983-997). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri LTD.ŞTİ.
• Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Sertifika Eğitim Programı Kitabı. (2012). Yenidoğan Yoğun Bakım Hemşireliği Sertifika Eğitim Programı Kitabı, Ankara: Sağlık Bakanlığı.
• Yılmaz, A. (2009). Hemşirelerin ilaç hataları bildirimi önündeki engellere ilişkin algıları. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Doktora Tezi, Ankara.