Araştırma Makalesi
BibTex RIS Kaynak Göster

Frequency of parental COVID-19 vaccine hesitation and attitudes and behaviors towards protection of for their children aged 5-12 from COVID-19

Yıl 2023, Cilt: 21 Sayı: 1, 43 - 58, 15.04.2023
https://doi.org/10.20518/tjph.1090012

Öz

Objective: Aim of study’s determine frequency of hesitations of parents to COVID-19 vaccinate their children and parents the behaviors of take COVID-19 public health measures(PHM) for their children who applied to a university hospital in Turkey.

Methods: This descriptive study is study of parental COVID-19 vaccine hesitancy and PHM in parents with children aged 5-12years admitted to university hospital in Turkey, January-February 2022.Participants’ sociodemographic, COVID-19 infection and vaccinations characteristics, status of parents taking PHM, COVID-19 Fear Scale are independent variables. Student’s t test, ANOVA, chi-square test in univariate analyses, logistic-linear regression models in multivariate analyzes’re used. Type-1 error value is 0.05.Analyzes’re made using SPSS23.0.

Results: Parents’ mean age’s 37.1±6.4, 68.7% of them female. Children’s mean age’s 8.5±2.3, 53.8% of them male. 17.9% of parents consider their knowledge of protection from COVID-19 and vaccines minimally sufficient/insufficient, 28.7% of them have negative attitude towards PHM for their children. 48.8% of parents’ve hesitations their children vaccination. As multiple analysis’s result; fathers who’ve never been vaccinated, increase risk of hesitations 6.21times (OR:6.21;95%CI=2.16-17.82); parent’s negative attitude towards PHM increases risk of hesitations 2.69 times (OR:2.69;95%CI=1.35-5.35); each unit increase in mother’s PHM behavior score affects hesitations 0.89times (OR:0.89;95%CI=0.84-0.95). While it’s found that father’s PHM behavior score had the most effect on parent’s PHM behavior score, COVID-19 Fear Scale score had the least effect.

Conclusion: Nearly one every two parents have COVID-19 vaccine hesitancy for their childen. Fathers’re main actors for taking PHM for COVID-19, so fathers as well as mothers should be considered target persons for children COVID-19 vaccine.

Kaynakça

  • WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020. Accessed February 17, 2022.
  • Worldometer - real time world statistics. In: Worldometer[online]. Available at: http://www.worldometers.info/. Accessed February 17, 2022.
  • World Health Organization. Ten health issues WHO will tackle this year. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/news-room/spotlight/ten threats-to-global-health-in-2019 . Accessed March 2, 2022.
  • Randolph HE, Barreiro LB. Herd immunity: understanding COVID-19. Immunity 2020;52(5):737-741.
  • World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2015 southern hemisphere influenza season.Weekly Epidemiological Record= Relevé épidémiologique hebdomadaire 2014;89(41):441-456.
  • Feleszko W, Lewulis P, Czarnecki A, Waszkiewicz P. Flattening the Curve of COVID-19 Vaccine Rejection—A Global Overview. Vaccines 2021; 9(1):44.
  • Yonker LM, Boucau J, Regan J, et al. Virologic Features of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in Children. The Journal of Infectious Diseases 2021;224(11):1821-1829.
  • Akarsu B, Özdemir DC, Başer DA, Fidancı İ, Aksoy H, Cankurtaran M. COVID-19 Aşı Araştırmaları Devam Ederken; Toplumun Gelecekteki COVID-19 Aşısına Yönelik Düşünce ve Tutumları. In: 19. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi 2020. p.105-107.
  • Yılmaz M, Sahin MK. Parents’ willingness and attitudes concerning the COVID-19 vaccine: A cross-sectional study. International Journal of Clinical Practice 2021;75(9):e14364.
  • Yigit M, Ozkaya-Parlakay A, Senel E. Evaluation of COVID-19 vaccine refusal in parents. The Pediatric infectious disease journal 2021;40(4):e134-e136.
  • Zhang MX, Lin XQ, Chen Y, Tung TH, Zhu JS. Determinants of parental hesitancy to vaccinate their children against COVID-19 in China. Expert Review of Vaccines 2021;20(10):1339-1349.
  • Musa S, Dergaa I, Abdulmalik MA, Ammar A, Chamari K, Saad HB. BNT162b2 COVID-19 vaccine hesitancy among parents of 4023 young adolescents (12–15 years) in Qatar. Vaccines 2021;9(9):981.
  • Bianco A, Della Polla G, Angelillo S, Pelullo CP, Licata F, Angelillo IF. Parental COVID-19 vaccine hesitancy: a cross-sectional survey in Italy. Expert review of vaccines 2022;21(4):541-547.
  • Horiuchi S, Sakamoto H, Abe SK, et al. Factors of parental COVID-19 vaccine hesitancy: A cross sectional study in Japan. PloS one 2021;16(12):e0261121.
  • Alfieri NL, Kusma JD, Heard-Garris N, et al. Parental COVID-19 vaccine hesitancy for children: vulnerability in an urban hotspot. BMC Public Health 2021;21(1):1-9.
  • Brandstetter S, Böhmer MM, Pawellek M, et al. Parents’ intention to get vaccinated and to have their child vaccinated against COVID-19: cross-sectional analyses using data from the KUNO-Kids health study. European Journal of Pediatrics 2021;180(11):3405-3410.
  • Public Health and Social Measures. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/phsm. Accessed February 17, 2022.
  • Alicilar HE, Güneş G, Çöl M. Toplumda COVID-19 Pandemisiyle İlgili Farkındalık, Tutum ve Davranışların Değerlendirilmesi. Eskişehir Türk Dünyası Uygulama ve Araştırma Merkezi Halk Sağlığı Dergisi 2020; 5:1-16.
  • Çakır Aksungur F, Tükel A, Çetin VŞ. Çocuklar ve ebeveynlerinin perspektifinden covid 19- ile mücadelede üç altın kural: Maske-mesafe-hijyen kuralları. In: Uluslararası Kapodokya Salgın Günleri Kongresi 2021.
  • Latkin CA, Dayton L, Yi G, Colon B, Kong X. Mask usage, social distancing, racial, and gender correlates of COVID-19 vaccine intentions among adults in the US. PLOS ONE 2021;16(2):e0246970.
  • Chen X, Ran L, Liu Q, Hu Q, Du X, Tan X. Hand Hygiene, Mask-Wearing Behaviors and Its Associated Factors during the COVID-19 Epidemic: A Cross-Sectional Study among Primary School Students in Wuhan, China. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020;17(8):2893.
  • Talic S, Shah S, Wild H, et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis. bmj 2021;375:e068302.
  • Guo C, Chan SHT, Lin C, et al. Physical distancing implementation, ambient temperature and Covid-19 containment: An observational study in the United States. Science of the Total Environment 2021;789:147876.
  • Leffler CT, Ing E, Lykins JD, Hogan MC, McKeown CA, Grzybowski A. Association of country-wide coronavirus mortality with demographics, testing, lockdowns, and public wearing of masks. The American journal of tropical medicine and hygiene 2020;103(6):2400 –2411.
  • Ahorsu DK, Lin CY, Imani V, Saffari M, Griffiths MD, Pakpour AH. The Fear of COVID-19 Scale: Development and Initial Validation. International journal of mental health and addiction 2020;1-9.
  • Boratav K.Sınıfların ve Grupların Sosyoekonomik Nitelikleri. İçinde: Sınıfların ve Grupların Sosyoekonomik Nitelikleri. 2nd ed. İmge Kitabevi; 2004. p. 33-60.
  • Artan T, Meydan S, Irmak HS. Turkish Version of the Fear of COVID-19 Scale: Validity and Reliability Study. Archives of health science and research 2021;8(2):117-123.
  • Shehata MA, Adel A, Armaneous AF, et al. Egyptian school children awareness and precautions in Covid19 pandemic: a cross sectional survey study. Bulletin of the National Research Centre 2021;45(1):1-7.
  • Assathiany R, Salinier C, Béchet S, et al. Face Masks in Young Children During the COVID-19 Pandemic: Parents’ and Pediatricians’ Point of View. Frontiers in Pediatrics 2021;9:676718.
  • Paiva ED, Silva LR da, Machado MED, Aguiar RCB de, Garcia KR da S, Acioly PGM. Child behavior during the social distancing in the COVID-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem 2021;74:e20200762.
  • Wan X, Huang H, Shang J, et al. Willingness and influential factors of parents of 3-6-year-old children to vaccinate their children with the COVID-19 vaccine in China. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2021;17(11):3969-3974.
  • Zhang KC, Fang Y, Cao H, et al. Parental Acceptability of COVID-19 Vaccination for Children Under the Age of 18 Years: Cross-Sectional Online Survey. JMIR Pediatrics and Parenting 2020;3(2):e24827.
  • Gerçeker GÖ, Özdemir EZ, Özdemir B, Bektaş M. Development of the parental attitude scale-protecting children during COVID-19 and the relationship between parental attitudes and fear of COVID-19. Journal of Pediatric Nursing 2022;62:113-120.

5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları

Yıl 2023, Cilt: 21 Sayı: 1, 43 - 58, 15.04.2023
https://doi.org/10.20518/tjph.1090012

Öz

Amaç: Türkiye’de bir üniversite hastanesine başvuran ebeveynlerin çocukları için; COVID-19 aşısı tereddüdü yaşama sıklığını ve COVID-19 halk sağlığı önlemlerini(HSÖ) almaya yönelik davranışlarını belirlemektir.

Yöntem: Bu çalışma Türkiye’deki bir üniversite hastanesine Ocak-Şubat 2022’de başvuran 5-12 yaş çocuğu olan ebeveynlerdeki, ebeveyn COVID-19 aşı tereddüdü ve HSÖ tanımlayıcı çalışmasıdır. Katılımcıların sosyodemografik, COVID-19 enfeksiyonu ve aşılarıyla ilgili ve anne-babanın HSÖ alma durumlarına ait özellikleri ile COVID-19 Korkusu Ölçeği çalışmanın bağımsız değişkenleridir. Tek değişkenli analizlerde Student’s t testi, varyans analizi, ki-kare testi; çok değişkenli analizlerde lojistik, doğrusal regresyon modelleri kullanılmış tip-1 hata değeri 0.05 kabul edilmiştir. Analizler SPSS23.0 programı kullanılarak yapılmıştır.

Bulgular: Çalışmaya katılan ebeveynlerin yaş ortalamaları 37.17±6.49 ve %68.7’si kadın, çocuklarının yaş ortalamaları 8.57±2.32 ve %53.8’i erkektir. Ebeveynlerin %17.9’u COVID-19’dan korunma ve aşılar hakkındaki bilgilerini az yeterli/yetersiz görmekte ve %28.7’si COVID-19’a karşı çocukları için HSÖ alma tutumu açısından olumsuz tutum içindedir. Ebeveynlerin %48.8’i ebeveyn aşı tereddüdüne sahiptir. Çoklu analiz sonucunda; babaların hiç COVID-19 aşısı yaptırmaması ebeveyn aşı tereddüdü riskini 6.21kat (OR:6.21;%95GA=2.16-17.82) artırmakta; ebeveynin HSÖ bakımından olumsuz tutuma sahip olması ebeveyn aşı tereddüdü riskini 2.69kat (OR:2.69;%95GA=1.35-5.35) artırmakta; annenin HSÖ davranış puanındaki her bir birimlik artış ebeveyn aşı tereddüdünü 0.89kat (OR:0.89;%95GA=0.84-0.95)etkilemektedir. Ebeveyn HSÖ davranışları puanı üzerinde, baba HSÖ davranışları puanı en çok etkiye sahip olduğu bulunmuşken en az etkiye COVID-19 Korkusu Ölçeği puanının sahip olduğu belirlenmiştir.

Sonuç: Yaklaşık her iki ebeveynden birisi çocuklarına COVID-19 aşısı yaptırmada tereddüt yaşamaktadır. Toplumumuzda çocukların sağlık hizmetlerini kullanmasındaki genel belirleyici aktör olan babanın COVID-19 önlemleri konusunda da birincil önemde olduğu anlaşılmaktadır. Çocuk sağlığında annenin yanında babanın da eğitimi üzerinde önemle durulması gereken bir konudur.

Kaynakça

  • WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks at-the-media-briefing-on-covid-19---11-march-2020. Accessed February 17, 2022.
  • Worldometer - real time world statistics. In: Worldometer[online]. Available at: http://www.worldometers.info/. Accessed February 17, 2022.
  • World Health Organization. Ten health issues WHO will tackle this year. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/news-room/spotlight/ten threats-to-global-health-in-2019 . Accessed March 2, 2022.
  • Randolph HE, Barreiro LB. Herd immunity: understanding COVID-19. Immunity 2020;52(5):737-741.
  • World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2015 southern hemisphere influenza season.Weekly Epidemiological Record= Relevé épidémiologique hebdomadaire 2014;89(41):441-456.
  • Feleszko W, Lewulis P, Czarnecki A, Waszkiewicz P. Flattening the Curve of COVID-19 Vaccine Rejection—A Global Overview. Vaccines 2021; 9(1):44.
  • Yonker LM, Boucau J, Regan J, et al. Virologic Features of Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 Infection in Children. The Journal of Infectious Diseases 2021;224(11):1821-1829.
  • Akarsu B, Özdemir DC, Başer DA, Fidancı İ, Aksoy H, Cankurtaran M. COVID-19 Aşı Araştırmaları Devam Ederken; Toplumun Gelecekteki COVID-19 Aşısına Yönelik Düşünce ve Tutumları. In: 19. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi 2020. p.105-107.
  • Yılmaz M, Sahin MK. Parents’ willingness and attitudes concerning the COVID-19 vaccine: A cross-sectional study. International Journal of Clinical Practice 2021;75(9):e14364.
  • Yigit M, Ozkaya-Parlakay A, Senel E. Evaluation of COVID-19 vaccine refusal in parents. The Pediatric infectious disease journal 2021;40(4):e134-e136.
  • Zhang MX, Lin XQ, Chen Y, Tung TH, Zhu JS. Determinants of parental hesitancy to vaccinate their children against COVID-19 in China. Expert Review of Vaccines 2021;20(10):1339-1349.
  • Musa S, Dergaa I, Abdulmalik MA, Ammar A, Chamari K, Saad HB. BNT162b2 COVID-19 vaccine hesitancy among parents of 4023 young adolescents (12–15 years) in Qatar. Vaccines 2021;9(9):981.
  • Bianco A, Della Polla G, Angelillo S, Pelullo CP, Licata F, Angelillo IF. Parental COVID-19 vaccine hesitancy: a cross-sectional survey in Italy. Expert review of vaccines 2022;21(4):541-547.
  • Horiuchi S, Sakamoto H, Abe SK, et al. Factors of parental COVID-19 vaccine hesitancy: A cross sectional study in Japan. PloS one 2021;16(12):e0261121.
  • Alfieri NL, Kusma JD, Heard-Garris N, et al. Parental COVID-19 vaccine hesitancy for children: vulnerability in an urban hotspot. BMC Public Health 2021;21(1):1-9.
  • Brandstetter S, Böhmer MM, Pawellek M, et al. Parents’ intention to get vaccinated and to have their child vaccinated against COVID-19: cross-sectional analyses using data from the KUNO-Kids health study. European Journal of Pediatrics 2021;180(11):3405-3410.
  • Public Health and Social Measures. In: World Health Organization [online]. Available at: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/phsm. Accessed February 17, 2022.
  • Alicilar HE, Güneş G, Çöl M. Toplumda COVID-19 Pandemisiyle İlgili Farkındalık, Tutum ve Davranışların Değerlendirilmesi. Eskişehir Türk Dünyası Uygulama ve Araştırma Merkezi Halk Sağlığı Dergisi 2020; 5:1-16.
  • Çakır Aksungur F, Tükel A, Çetin VŞ. Çocuklar ve ebeveynlerinin perspektifinden covid 19- ile mücadelede üç altın kural: Maske-mesafe-hijyen kuralları. In: Uluslararası Kapodokya Salgın Günleri Kongresi 2021.
  • Latkin CA, Dayton L, Yi G, Colon B, Kong X. Mask usage, social distancing, racial, and gender correlates of COVID-19 vaccine intentions among adults in the US. PLOS ONE 2021;16(2):e0246970.
  • Chen X, Ran L, Liu Q, Hu Q, Du X, Tan X. Hand Hygiene, Mask-Wearing Behaviors and Its Associated Factors during the COVID-19 Epidemic: A Cross-Sectional Study among Primary School Students in Wuhan, China. International Journal of Environmental Research and Public Health 2020;17(8):2893.
  • Talic S, Shah S, Wild H, et al. Effectiveness of public health measures in reducing the incidence of covid-19, SARS-CoV-2 transmission, and covid-19 mortality: systematic review and meta-analysis. bmj 2021;375:e068302.
  • Guo C, Chan SHT, Lin C, et al. Physical distancing implementation, ambient temperature and Covid-19 containment: An observational study in the United States. Science of the Total Environment 2021;789:147876.
  • Leffler CT, Ing E, Lykins JD, Hogan MC, McKeown CA, Grzybowski A. Association of country-wide coronavirus mortality with demographics, testing, lockdowns, and public wearing of masks. The American journal of tropical medicine and hygiene 2020;103(6):2400 –2411.
  • Ahorsu DK, Lin CY, Imani V, Saffari M, Griffiths MD, Pakpour AH. The Fear of COVID-19 Scale: Development and Initial Validation. International journal of mental health and addiction 2020;1-9.
  • Boratav K.Sınıfların ve Grupların Sosyoekonomik Nitelikleri. İçinde: Sınıfların ve Grupların Sosyoekonomik Nitelikleri. 2nd ed. İmge Kitabevi; 2004. p. 33-60.
  • Artan T, Meydan S, Irmak HS. Turkish Version of the Fear of COVID-19 Scale: Validity and Reliability Study. Archives of health science and research 2021;8(2):117-123.
  • Shehata MA, Adel A, Armaneous AF, et al. Egyptian school children awareness and precautions in Covid19 pandemic: a cross sectional survey study. Bulletin of the National Research Centre 2021;45(1):1-7.
  • Assathiany R, Salinier C, Béchet S, et al. Face Masks in Young Children During the COVID-19 Pandemic: Parents’ and Pediatricians’ Point of View. Frontiers in Pediatrics 2021;9:676718.
  • Paiva ED, Silva LR da, Machado MED, Aguiar RCB de, Garcia KR da S, Acioly PGM. Child behavior during the social distancing in the COVID-19 pandemic. Revista Brasileira de Enfermagem 2021;74:e20200762.
  • Wan X, Huang H, Shang J, et al. Willingness and influential factors of parents of 3-6-year-old children to vaccinate their children with the COVID-19 vaccine in China. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2021;17(11):3969-3974.
  • Zhang KC, Fang Y, Cao H, et al. Parental Acceptability of COVID-19 Vaccination for Children Under the Age of 18 Years: Cross-Sectional Online Survey. JMIR Pediatrics and Parenting 2020;3(2):e24827.
  • Gerçeker GÖ, Özdemir EZ, Özdemir B, Bektaş M. Development of the parental attitude scale-protecting children during COVID-19 and the relationship between parental attitudes and fear of COVID-19. Journal of Pediatric Nursing 2022;62:113-120.
Toplam 33 adet kaynakça vardır.

Ayrıntılar

Birincil Dil Türkçe
Konular Sağlık Kurumları Yönetimi
Bölüm Araştırma Makalesi
Yazarlar

Gülsüm Şanlı Erkekoğlu 0000-0001-9641-0175

Erhan Eser 0000-0002-2514-0056

Yayımlanma Tarihi 15 Nisan 2023
Gönderilme Tarihi 18 Mart 2022
Kabul Tarihi 7 Nisan 2023
Yayımlandığı Sayı Yıl 2023 Cilt: 21 Sayı: 1

Kaynak Göster

APA Şanlı Erkekoğlu, G., & Eser, E. (2023). 5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları. Turkish Journal of Public Health, 21(1), 43-58. https://doi.org/10.20518/tjph.1090012
AMA Şanlı Erkekoğlu G, Eser E. 5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları. TJPH. Nisan 2023;21(1):43-58. doi:10.20518/tjph.1090012
Chicago Şanlı Erkekoğlu, Gülsüm, ve Erhan Eser. “5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı Ebeveyn tereddüdünün sıklığı Ve Ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik Tutum, davranışları”. Turkish Journal of Public Health 21, sy. 1 (Nisan 2023): 43-58. https://doi.org/10.20518/tjph.1090012.
EndNote Şanlı Erkekoğlu G, Eser E (01 Nisan 2023) 5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları. Turkish Journal of Public Health 21 1 43–58.
IEEE G. Şanlı Erkekoğlu ve E. Eser, “5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları”, TJPH, c. 21, sy. 1, ss. 43–58, 2023, doi: 10.20518/tjph.1090012.
ISNAD Şanlı Erkekoğlu, Gülsüm - Eser, Erhan. “5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı Ebeveyn tereddüdünün sıklığı Ve Ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik Tutum, davranışları”. Turkish Journal of Public Health 21/1 (Nisan 2023), 43-58. https://doi.org/10.20518/tjph.1090012.
JAMA Şanlı Erkekoğlu G, Eser E. 5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları. TJPH. 2023;21:43–58.
MLA Şanlı Erkekoğlu, Gülsüm ve Erhan Eser. “5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı Ebeveyn tereddüdünün sıklığı Ve Ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik Tutum, davranışları”. Turkish Journal of Public Health, c. 21, sy. 1, 2023, ss. 43-58, doi:10.20518/tjph.1090012.
Vancouver Şanlı Erkekoğlu G, Eser E. 5-12 Yaş çocuklar için COVID-19 aşısı ebeveyn tereddüdünün sıklığı ve ebeveynlerin çocuklarının COVID-19’dan korunmasına yönelik tutum, davranışları. TJPH. 2023;21(1):43-58.

13955                                        13956                                                             13958                                       13959                                        28911


TURKISH JOURNAL OF PUBLIC HEALTH - TURK J PUBLIC HEALTH. online-ISSN: 1304-1096 

Copyright holder Turkish Journal of Public Health. This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International LicenseCreative Commons License