COVID-19 pnömonisi subakut tiroidite sebep olur mu?

Yıl 2021, Cilt: 2 Sayı: 2, 47 - 48, 30.06.2021

Emine Kübra Dindar Demiray , Saadet Sim Yıldırım , Ahmet Karaduman

Öz

Sayın Editör,
Derginizin 30.03.2021 tarihli sayısında yayınlanan “Unutulmaması gereken hastalık: COVID-19 pnö-monisine eşlik eden bir subakut tiroidit” vakasını ilgi ile okuduk. Pandemi süresince farklı kliniklerde Korona virüs 2019 (COVID-19) hastası klinisyenler-ce takip edilmektedir. Yeni olgu bildirimleri ile hastalığın çok farklı prezentasyonları bildirilmeye devam etmektedir. Ancak, COVID-19 hâlâ birçok konuda bilinmezlerle doludur. Bu durumun aydınla-tılabilmesi için global olarak araştırmalar devam etmektedir. Şu an ki geldiğimiz noktada özellikle pulmoner etkiler veya sistemik inflamasyona sekon-der etkiler görülmektedir. COVID-19 ile tiroit be-zindeki etkiler konusundaki ilişkiye dair veriler ise sınırlıdır [1,2].
Kırk beş yaşında, ek hastalığı olmayan, erkek hasta, ikinci basamak pandemi hastanesi olan hastanemizin acil servisine, filyasyon ekipleri tarafından alınan COVID-19 polimeraz zincir reaksiyonu testinin pozitif gelmesi üzerine yönlendirilmiştir. Hastanın ilk değerlendirmesinde; genel durumu iyi-orta, ateş 37.4° C, solunum sayısı 20/dk, nabız 90/dk olup, diğer vital bulguları stabil idi. Laboratuvar paramet-relerinde minimal lenfopeni mevcuttu ve C-reaktif protein (CRP) 40 mg/L (0-5 mg/L) olarak saptandı. Diğer laboratuvar parametrelerinde anormal bulguya rastlanmadı. Hastadan COVID-19 pnömonisi ön tanısıyla toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istendi ve viral pnömoni ile uyumlu görünüm saptandı. Hasta nefes darlığı ve yutma zorluğunun da olması üzerine, hastanemiz pandemi servisinde yatırılarak takip edildi. Hastaya mevcut güncel Türkiye Cum-huriyeti Sağlık Bakanlığı COVID-19 Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre antiviral tedavi olarak faviripavir tablet ve profilaktik antikoagülan tedavi olarak gün-de bir kez enoksaparin 0.4 mL tedavisi başlandı. Hastanın 1 hafta sonraki takibinde, yutkunma güç-lüğü, boyunda ağrı, çarpıntı hissi olması sebebi ile gönderilen kardiyak enzimlerden CK-MB normaldi, troponin I değeri hafif yüksek (52 ng/L, üst sınır 14 ng/L) geldi ve takiplerinden geriledi. EKG’de 115/dk’ya varan sinüs taşikardisi dışında patoloji yoktu. Hastanın olası ek solunumsal patolojiler açısından toraks BT anjiyografisi çekildi. Minimal buzlu cam alanları devam etmekle birlikte, pnömo-toraks saptanmadı. Rutin takiplerde bakılan D-dimer değerinde artma görülmedi. Taşikardiye eşlik eden boyun bölgesinde ağrı olması sebebi ile hastada ayırıcı tanıda tiroidit düşünüldü. Bu nedenle çeki-len boyun ultrasonografisinde tiroit bezi heterojendi ve hipovasküler görünüm saptandı. İstenen tiroit fonksiyon tetkiklerde tiroit stimülan hormon <0.085 uIU/mL (0.27-4.2 uIU/mL), serbest L-tiroksin (T4) 2.11 ng/dL (0.9-1.7 ng/dL), sedimantasyon 23 mm (0-20 mm), CRP 42 mg/L (0-5 mg/L) olarak bulun-du. Tiroit sintigrafisi hastanemizde bulunmadığı için çekilemedi. Hastamız da mevcut bulgularla COVID-19’a sekonder olabileceği düşünülen suba-kut tiroidit düşünüldü. Tedavisinde oral ibuprofen 1200 mg/gün verildi. Hasta 5 günlük tedavi sonrası dahiliye poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edil-di. Takiplerde hasta ötiroit, sonrasında hipotiroidik olarak izlendi. Bir ayın sonunda hastanın tiroit fonksiyon testleri normale döndü.
Tiroiditler başlıca beş başlık altında incelenirler: a. Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto hastalığı), b. Subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain tiroidi-ti), c. Sessiz tiroidit/postpartum tiroidit, d. Akut süpüratif tiroidit ve e. İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi) olarak sınıflandırılmaktadır [3]. Subakut tiroidit (subakut granülomatöz tiroidit De Quervain tiroiditi), tiroit bezinin inflamatuvar bir hastalığıdır. Ağrılı tiroit bezi semptomu ile karşımıza çıkar. Özellikle, Adenovirüs, kabakulak virüsü, Coxsackie virüs, Epstein-Barr virüs, Enterovirüs, kızamık virüsü gibi çeşitli viral enfeksiyonlar veya çok daha nadir olarak aktinomikoz, nokardiyozis ve tüberkü-loz gibi bakteriyel enfeksiyonlar sonrasında da geli-şebilmektedir. Kadınlarda daha sık özellikle 30-50 yaş ve viral enfeksiyondan 15 gün sonra gelişebil-mektedir. Bizim olgumuzun da pozitiflik tarihinden 10 gün sonra bu bulgular izlenmiştir. Genellikle tedavi ile yanıt alınan tiroidit bulguları geriler bazen nüks veya uzamış semptomlar görülebilmektedir [4-6].
COVID-19 etkeni olan SARS-CoV-2 virüs, konakçı hücrelerini enfekte etmek için transmembran proteaz serin 2 (TMPRSS2) ve anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörünü kullanmaktadır. ACE2 ve TMPRSS2 ekspresyon seviyeleri tiroitte akciğer-lerden daha fazladır. T4 ve 3,3’, 5-triiyodo-L-tironinin (T3) fizyolojik konsantrasyonları, potansi-yel olarak sistemik viral enfeksiyonları karakterize eden "sitokin fırtınasının" bileşenleri olan sitokinle-rin üretimini ve salınmasını uyarır [2]. Özellikle prognozda önem arz eden sitokin fırtınasının yolak-ları ve tiroidin bu hastalıkta seçebileceği mekaniz-maların daha ayrıntılı araştırılması gerekmektedir. Gerek tedavi algoritmaları gerekse güncel tedavinin konuşulduğu platformlarda bazal tiroit fonksiyon testlerinin bakılması veya tedavi sırasında değerlen-dirilmesi önerilmemektedir [1,7]. Ancak her geçen artan COVID-19 çalışmalarında COVID-19 ilişkili tiroidit vakaları ve tiroit fonksiyonundaki değişik-likler ilgili vakalar bildirilmeye devam etmektedir [2, 6, 8-11]. Çeviker ve ark [1] ile Asfuroglu Kalkan ve ark. [10]’da ülkemizden benzer olgular bildirmiş-tir.
Miyokardiyal hasarın ve troponin yüksekliğinin COVID-19 seyri sırasında görülebileceği, morbidite ve mortalitesini etkileyip etkilemediği tartışmalıdır [12]. Bizim de sunduğumuz hastada başlangıçta olan troponin yüksekliği kendiliğinden geriledi ve taşi-kardi tiroidit tedavisi sonrası düzeldi. Hastanın taşikardisi kardiyak nedenlere değil, tiroiditine bağ-lanmıştır.
COVID-19 seyrinde veya sonrasında, taşikardi ve boyun ağrısının eşlik ettiği olgularda tiroidit düşü-nülmelidir. Sunulan bu olguda da saptanıldığı gibi tiroit fonksiyonunun COVID-19 pnömonisindeki önemini gösteren çalışmaların arttırılması, yine COVID-19 enfeksiyonunda, ağrılı tiroit bezi şikayeti ile gelen hastalarda düşünülmesi ve hastanın multi-sistem fonksiyon bozuklarının da dikkatten kaçma-ması büyük önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler

COVID-19, pnömoni, tiroidit

Destekleyen Kurum

YOK

Proje Numarası

YOK

Teşekkür

-

Does COVID-19 pneumonia cause subacute thyroiditis?

Öz

Sayın Editör,
Derginizin 30.03.2021 tarihli sayısında yayınlanan “Unutulmaması gereken hastalık: COVID-19 pnö-monisine eşlik eden bir subakut tiroidit” vakasını ilgi ile okuduk. Pandemi süresince farklı kliniklerde Korona virüs 2019 (COVID-19) hastası klinisyenler-ce takip edilmektedir. Yeni olgu bildirimleri ile hastalığın çok farklı prezentasyonları bildirilmeye devam etmektedir. Ancak, COVID-19 hâlâ birçok konuda bilinmezlerle doludur. Bu durumun aydınla-tılabilmesi için global olarak araştırmalar devam etmektedir. Şu an ki geldiğimiz noktada özellikle pulmoner etkiler veya sistemik inflamasyona sekon-der etkiler görülmektedir. COVID-19 ile tiroit be-zindeki etkiler konusundaki ilişkiye dair veriler ise sınırlıdır [1,2].
Kırk beş yaşında, ek hastalığı olmayan, erkek hasta, ikinci basamak pandemi hastanesi olan hastanemizin acil servisine, filyasyon ekipleri tarafından alınan COVID-19 polimeraz zincir reaksiyonu testinin pozitif gelmesi üzerine yönlendirilmiştir. Hastanın ilk değerlendirmesinde; genel durumu iyi-orta, ateş 37.4° C, solunum sayısı 20/dk, nabız 90/dk olup, diğer vital bulguları stabil idi. Laboratuvar paramet-relerinde minimal lenfopeni mevcuttu ve C-reaktif protein (CRP) 40 mg/L (0-5 mg/L) olarak saptandı. Diğer laboratuvar parametrelerinde anormal bulguya rastlanmadı. Hastadan COVID-19 pnömonisi ön tanısıyla toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) istendi ve viral pnömoni ile uyumlu görünüm saptandı. Hasta nefes darlığı ve yutma zorluğunun da olması üzerine, hastanemiz pandemi servisinde yatırılarak takip edildi. Hastaya mevcut güncel Türkiye Cum-huriyeti Sağlık Bakanlığı COVID-19 Tanı ve Tedavi Rehberi’ne göre antiviral tedavi olarak faviripavir tablet ve profilaktik antikoagülan tedavi olarak gün-de bir kez enoksaparin 0.4 mL tedavisi başlandı. Hastanın 1 hafta sonraki takibinde, yutkunma güç-lüğü, boyunda ağrı, çarpıntı hissi olması sebebi ile gönderilen kardiyak enzimlerden CK-MB normaldi, troponin I değeri hafif yüksek (52 ng/L, üst sınır 14 ng/L) geldi ve takiplerinden geriledi. EKG’de 115/dk’ya varan sinüs taşikardisi dışında patoloji yoktu. Hastanın olası ek solunumsal patolojiler açısından toraks BT anjiyografisi çekildi. Minimal buzlu cam alanları devam etmekle birlikte, pnömo-toraks saptanmadı. Rutin takiplerde bakılan D-dimer değerinde artma görülmedi. Taşikardiye eşlik eden boyun bölgesinde ağrı olması sebebi ile hastada ayırıcı tanıda tiroidit düşünüldü. Bu nedenle çeki-len boyun ultrasonografisinde tiroit bezi heterojendi ve hipovasküler görünüm saptandı. İstenen tiroit fonksiyon tetkiklerde tiroit stimülan hormon <0.085 uIU/mL (0.27-4.2 uIU/mL), serbest L-tiroksin (T4) 2.11 ng/dL (0.9-1.7 ng/dL), sedimantasyon 23 mm (0-20 mm), CRP 42 mg/L (0-5 mg/L) olarak bulun-du. Tiroit sintigrafisi hastanemizde bulunmadığı için çekilemedi. Hastamız da mevcut bulgularla COVID-19’a sekonder olabileceği düşünülen suba-kut tiroidit düşünüldü. Tedavisinde oral ibuprofen 1200 mg/gün verildi. Hasta 5 günlük tedavi sonrası dahiliye poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edil-di. Takiplerde hasta ötiroit, sonrasında hipotiroidik olarak izlendi. Bir ayın sonunda hastanın tiroit fonksiyon testleri normale döndü.
Tiroiditler başlıca beş başlık altında incelenirler: a. Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto hastalığı), b. Subakut granülomatöz tiroidit (De Quervain tiroidi-ti), c. Sessiz tiroidit/postpartum tiroidit, d. Akut süpüratif tiroidit ve e. İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi) olarak sınıflandırılmaktadır [3]. Subakut tiroidit (subakut granülomatöz tiroidit De Quervain tiroiditi), tiroit bezinin inflamatuvar bir hastalığıdır. Ağrılı tiroit bezi semptomu ile karşımıza çıkar. Özellikle, Adenovirüs, kabakulak virüsü, Coxsackie virüs, Epstein-Barr virüs, Enterovirüs, kızamık virüsü gibi çeşitli viral enfeksiyonlar veya çok daha nadir olarak aktinomikoz, nokardiyozis ve tüberkü-loz gibi bakteriyel enfeksiyonlar sonrasında da geli-şebilmektedir. Kadınlarda daha sık özellikle 30-50 yaş ve viral enfeksiyondan 15 gün sonra gelişebil-mektedir. Bizim olgumuzun da pozitiflik tarihinden 10 gün sonra bu bulgular izlenmiştir. Genellikle tedavi ile yanıt alınan tiroidit bulguları geriler bazen nüks veya uzamış semptomlar görülebilmektedir [4-6].
COVID-19 etkeni olan SARS-CoV-2 virüs, konakçı hücrelerini enfekte etmek için transmembran proteaz serin 2 (TMPRSS2) ve anjiyotensin dönüştürücü enzim 2 (ACE2) reseptörünü kullanmaktadır. ACE2 ve TMPRSS2 ekspresyon seviyeleri tiroitte akciğer-lerden daha fazladır. T4 ve 3,3’, 5-triiyodo-L-tironinin (T3) fizyolojik konsantrasyonları, potansi-yel olarak sistemik viral enfeksiyonları karakterize eden "sitokin fırtınasının" bileşenleri olan sitokinle-rin üretimini ve salınmasını uyarır [2]. Özellikle prognozda önem arz eden sitokin fırtınasının yolak-ları ve tiroidin bu hastalıkta seçebileceği mekaniz-maların daha ayrıntılı araştırılması gerekmektedir. Gerek tedavi algoritmaları gerekse güncel tedavinin konuşulduğu platformlarda bazal tiroit fonksiyon testlerinin bakılması veya tedavi sırasında değerlen-dirilmesi önerilmemektedir [1,7]. Ancak her geçen artan COVID-19 çalışmalarında COVID-19 ilişkili tiroidit vakaları ve tiroit fonksiyonundaki değişik-likler ilgili vakalar bildirilmeye devam etmektedir [2, 6, 8-11]. Çeviker ve ark [1] ile Asfuroglu Kalkan ve ark. [10]’da ülkemizden benzer olgular bildirmiş-tir.
Miyokardiyal hasarın ve troponin yüksekliğinin COVID-19 seyri sırasında görülebileceği, morbidite ve mortalitesini etkileyip etkilemediği tartışmalıdır [12]. Bizim de sunduğumuz hastada başlangıçta olan troponin yüksekliği kendiliğinden geriledi ve taşi-kardi tiroidit tedavisi sonrası düzeldi. Hastanın taşikardisi kardiyak nedenlere değil, tiroiditine bağ-lanmıştır.
COVID-19 seyrinde veya sonrasında, taşikardi ve boyun ağrısının eşlik ettiği olgularda tiroidit düşü-nülmelidir. Sunulan bu olguda da saptanıldığı gibi tiroit fonksiyonunun COVID-19 pnömonisindeki önemini gösteren çalışmaların arttırılması, yine COVID-19 enfeksiyonunda, ağrılı tiroit bezi şikayeti ile gelen hastalarda düşünülmesi ve hastanın multi-sistem fonksiyon bozuklarının da dikkatten kaçma-ması büyük önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler

COVID 19, pneumonia, thyroiditis

Proje Numarası

YOK

Kaynakça

• 1. Alkan Çeviker S, Güçlü Kayta S, Şener A. Unu-tulmaması gereken hastalık: COVID 19 pnömonisine eşlik eden bir subakut tiroidit. Troia Med J. 2021; 2(1): 1-2.
• 2. Scappaticcio L, Pitoia F, Esposito K, Piccardo A, Trimboli P. Impact of COVID-19 on the thyroid gland: An update. Rev Endocr Metab Disord 2020:1-13. Epub ahead of print.
• 3. Coşkun ZÜ, Seçil M, Karagöz E. Tiroid bezi patolojilerine radyolojik yaklaşım. Okmeydani Tip Derg 2012; 28:56-70.
• 4. Wei L, Sun S, Xu CH, et al. Pathology of the thyroid in severe acute respiratory syndrome. Hum Pathol 2007;38(1): 95-102.
• 5 Genç Demirağ D, Pekkenç Abatay M, Karataş Eray İ. Aklımıza gelsin yeter: Subakut tiroidit. Ankara Medi-cal Journal 2019;19(1): 210-2.
• 6 Mattar SAM, Koh SJQ, Rama Chandran S, Cherng BPZ. Subacute thyroiditis associated with COVID-19. BMJ Case Rep 2020;13(8):e237336.
• 7. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected: Interim guidance. https://apps.who. int/iris/handle/10665/331446. Ac-cessed on March 27, 2021.
• 8. Khatri A, Charlap E, Kim A. Subacute thyroiditis from COVID-19 infection: A case report and review of literature. Eur Thyroid J 2020;9:324-8.
• 9. Lania A, Sandri MT, Cellini M, Mirani M, Lavezzi E, Mazziotti G. Thyrotoxicosis in patients with COVID-19: The THYRCOV study. Eur J Endocrinol 2020;183(4):381-7.
• 10. Asfuroglu Kalkan E, Ates I. A case of subacute thyroiditis associated with Covid-19 infection. J En-docrinol Invest 2020:43(8):1173-4.
• 11. Brancatella A, Ricci D, Viola N, Sgrò D, Santini F, Latrofa F. Subacute thyroiditis after Sars-COV-2 infec-tion. J Clin Endocrinol Metab 2020;105(7):dgaa276.
• 12. Duygu A, Küçük U, Arslan M. Akut miyokard infarktüsü ile başvuran bir COVID-19 hastasına yak-laşım. Troia Med J 2021;2(1):40-43.